CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritta ____________________________________________________________
sono stata informata dal Dott. ___________________________________________
sulla natura della mia malattia e sul tipo di intervento cui dovrò sottopormi.
In particolare nel mio caso, mi è stato specificato che fino ad oggi l'intervento chirurgico ha sempre richiesto l'asportazione dei linfonodi del cavo ascellare per avere informazioni sullo stadio di evoluzione della malattia, per poter programmare eventuali ulteriori trattamenti di tipo medico ed evitare il rischio che la malattia si manifesti nuovamente a livello del cavo ascellare. Di recente, tuttavia, è stata messa a punto una nuova tecnica che prevede l'esame di un particolare linfonodo, denominato "linfonodo sentinella" il cui esame istologico può in taluni casi evitare l'intervento completo sul cavo ascellare. In qualche caso il "linfonodo sentinella" può risultare negativo anche se altri linfonodi del cavo ascellare possono essere metastatici. L'esame istologico definitivo del linfonodo sentinella può essere diverso da quello intraoperatorio; in questo caso deve essere programmato un secondo intervento per rimuovere gli altri linfonodi del cavo ascellare.
Decido liberamente nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, di sottopormi a dissezione del cavo ascellare solo nel caso in cui il "linfonodo sentinella" sia metastatico o qualora il "linfonodo sentinella" non sia reperibile.

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La Paziente                                            Il Medico

Dichiarazione di consenso informato

Il giorno ………..ho avuto un colloquio informativo con la Signora ………… nata il ……..
Durante il colloquio ho informato la paziente che gli esami effettuati hanno messo in evidenza la presenza di una neoplasia alla mammella …...
Ho illustrato alla Signora che il trattamento convenzionale prevede una quadrantectomia e l'asportazione di tutti i linfonodi ascellari, ma in considerazione delle ridotte dimensioni del tumore e dall'assenza di linfonodi ascellari palpabili, è possibile eseguire la biopsia del solo linfonodo sentinella. Un recente studio ha infatti dimostrato che con una tecnica avanzata, che consiste nell'introdurre nell'area intorno al tumore una piccola quantità di un radioisotopo, è possibile individuare con precisione durante l'intervento, per mezzo di una sonda, il linfonodo ascellare che, per primo, potrebbe essere intaccato dalle cellule provenienti dal tumore mammario. Questo linfonodo viene appunto definito "Linfonodo Sentinella". La negatività istologica di questo linfonodo sentinella risulta altamente predittiva della negatività di tutti gli altri linfonodi ascellari. Sulla base di queste premesse ho spiegato alla Signora che il trattamento per il suo caso prevede l'intervento di ampia escissione del tumore o la quadrantectomia e l'asportazione del solo linfonodo sentinella che, se negativo all'esame intraoperatorio, consente di evitare l'asportazione di tutti i linfonodi ascellari. In caso di positività all'esame istologico si procede necessariamente alla loro asportazione. Ho aggiunto che, sulla base delle successive informazioni istologiche e biologiche, potrà essere inoltre consigliato un successivo trattamento farmacologico precauzionale. Questo trattamento potrà essere consigliato anche nel caso di negatività di tutti i linfonodi ascellari. Ho tenuto a precisare che, qualora l'asportazione dei linfonodi venisse evitata la probabilità di un successivo interessamento linfonodale è limitata al 2-3% dei casi. A fronte di questo limitato rischio, che può comportare di dover eventualmente subire l'intervento in un tempo successivo, senza influssi sulla probabilità di guarigione, si evitano i danni funzionali e l'edema del braccio che l'intervento in qualche caso comporta. La paziente ha dimostrato di aver pienamente inteso quanto da me illustrato. Io sottoscritta confermo che mi è stata data sufficiente opportunità di discutere il trattamento proposto. Sono stata sufficientemente informata riguardo agli scopi, ai metodi, ai potenziali effetti collaterali, e quindi sottoscrivo il mio libero e volontario consenso. Ho ricevuto inoltre una copia di questo modulo di consenso informato. Nome del Medico: …….. ….. ……

Firma del Medico……………..………… Data: ……….

Firma del paziente…………………………………………Data:………………………………….