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Gli studi sul valore predittivo del linfonodo sentinella nei confronti di tutti i linfonodi asportati chirurgicamente e gli studi randomizzati che hanno confrontato la dissezione ascellare di routine e la dissezione ascellare sulla base dell'istologia del linfonodo sentinella stanno dimostrando la validità della metodica sia per quanto riguarda il valore predittivo negativo del linfonodo sentinella nei confronti degli altri linfonodi ascellari asportati, sia per quanto riguarda il valore predittivo positivo. La metodica è in grado di riconoscere un interessamento metastatico anche minimo (micrometastasi) in pazienti con ascella clinicamente negativa. Nel prossimo futuro la metodica del linfonodo sentinella passera' dalla fase di ricerca alla pratica clinica con una progressiva e sempre maggiore diffusione nelle strutture sanitarie periferiche. [1]
La corretta applicazione del metodo "linfonodo sentinella" non può prescindere dalla collaborazione tra il chirurgo, il medico nucleare, il radiologo, e l'anatomo-patologo. Infatti ognuna di queste competenze ha un ruolo fondamentale nelle diverse fasi della procedura dalla corretta identificazione, all'isolamento e all'esame istopatologico del linfonodo sentinella. Solo attraverso l'ottimizzazione di ognuna delle diverse fasi si puo' raggiungere un ottimale standard di accuratezza. Definizione Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore.
Ovvero: Linfonodo sentinella è ogni linfonodo che riceve direttamente linfa dal tumore.

La localizzazione del linfonodo sentinella deve essere eseguita in donne nelle quali un esame agobioptico (tru cut, microbiopsia) o citologico con agoaspirato abbia rilevato la presenza di un carcinoma mammario. I linfonodi ascellari devono essere clinicamente negativi. Devono essere escluse pazienti con lesioni radiologicamente e/o clinicamente multifocali o multicentriche, come pure donne in stato di gravidanza o di allattamento. Si consiglia di non sottoporre pazienti con carcinomi mammari di voluminose dimensioni (ø >3 cm.) alla tecnica del linfonodo sentinella, infatti in questi casi oltre al rischio elevato di metastasi (60%) e' altresi' aumentato il rischio di salto del linfonodo sentinella perche' totalmente metastatico. La metodica nella pratica clinica deve essere condotta da un chirurgo e da uno specialista in medicina nucleare che abbiano effettuato una curva di apprendimento di almeno 30 casi consecutivi praticando la ricerca del linfonodo sentinella e la dissezione ascellare contemporanea con un tasso di identificazione non inferiore al 90% e non più di un falso negativo.

Le metodiche sperimentate ed accreditate per l'identificazione del linfonodo sentinella prevedono l'utilizzo di un colorante vitale (patent blue-V), l'uso di un tracciante radioattivo o la combinazione di entrambi i metodi. L'esperienza dei diversi Autori dimostra valori di affidabilità variabili dal 65-90% per il colorante vitale, al 94-99 % per l'uso del tracciante radioattivo combinato o meno con il colorante. Pertanto è consigliabile utilizzare entrambi le metodiche anche se in base alle recenti esperienze è ormai chiaro che il tracciante radioattivo, in caso di unica metodica, dà maggiori garanzie che giustificano i costi più elevati.

Il colorante vitale può essere iniettato per via subdermica o peritumorale. Nel primo caso, dopo l'induzione dell'anestesia generale, si procede all'iniezione subdermica di 0,2-0,4 ml di Patent Blue-V sulla proiezione cutanea della neoplasia, e si esegue un delicato massaggio dell'area iniettata per agevolare la progressione del colorante verso il cavo ascellare. Volumi di iniezione maggiori determinano un tatuaggio dell'area iniettata che tende a persistere a lungo e non agevolano il reperimento del linfonodo sentinella. Nel secondo caso bisogna iniettare volumi maggiori in due o più punti peri-tumorali: 1-2 ml per tumore nel quadrante supero-esterno; 2-3 ml per tumori alla confluenza dei quadranti esterni o interni; 3-4 ml per tumori nei quadranti inferiori. Anche in questo caso è necessario massaggiare l'area di iniezione per ottenere una più rapida diffusione del colorante verso il cavo ascellare. La via subdermica offre alcuni vantaggi: anzitutto, il minor volume iniettato rende più agevole l'exeresi e la valutazione patologica del T, soprattutto in caso di neoplasie di piccole dimensioni; si riduce, inoltre, il tatuaggio cutaneo per diffusione dall'area tumorale. L'adozione della stessa via utilizzata per l'iniezione del radiotracciante aumenta la corrispondenza tra le due metodiche nell'identificazione del linfonodo sentinella; infine, da un punto di vista anatomico e fisiopatologico, mediante la via subdermica il colorante viene iniettato direttamente nel plesso linfatico subdermico che riveste la maggior importanza per quel che riguarda il drenaggio del tumore verso il cavo ascellare omolaterale. Questo plesso riceve infatti la linfa dal plesso papillare (superficiale) ed è direttamente connesso con i linfatici intramammari profondi che drenano l'area tumorale, per cui il colorante raggiunge con maggiore rapidità il linfonodo sentinella nel cavo ascellare omolaterale.

Nei casi in cui e' necessaria la conferma istopatologica intraoperatoria di carcinoma infiltrante si da' la priorita' all'esecuzione del tempo operatorio sulla mammella (ampia resezione o quadrantectomia). Negli altri casi si può procedere immediatamente nella ricerca del linfonodo sentinella, mediante piccola incisione ascellare, identificando i vasi linfatici colorati di blu che vengono seguiti fino al primo linfonodo drenante che appare intensamente colorato di blu.

Si utilizzano particelle colloidali di albumina umana, di dimensioni comprese tra 20 e 80 m (Nanocoll) marcate con 99mTc. La soluzione contenente il tracciante radioattivo ( 0.2 mCi di 99mTc in un volume di 0.2 ml, seguito da 0.2 ml di soluzione fisiologica o aria) viene inoculata mediante ago da 25 G con iniezione sotto il derma in corrispondenza della lesione mammaria. Nelle pazienti che presentano neoplasia in sede profonda, si procederà all'inoculo peritumorale del tracciante in un volume di 0.5 ml, mantenendo invariata la dose di 99mTc. La paziente sarà invitata a massaggiare, delicatamente, per alcuni minuti la zona dell'inoculo onde facilitare ed accelerare il drenaggio linfatico. Nel caso di pazienti obese si consiglia di aumentare la dose a 0.3-0.4 mCi.

La linfoscintigrafia può essere eseguita il giorno precedente l'intervento chirurgico o il giorno stesso una-due ore prima dell'intervento. La scintigrafia dinamica è consigliata ma devono essere registrate almeno le immagini dopo 15' minuti dall'inoculo e, se richiesto, dopo 3 e dopo 24 ore. La proiezione obliqua anteriore a 45° permette di distinguere meglio il punto di inoculo dal linfonodo sentinella ascellare. La proiezione anteriore è ideale per i linfonodi della catena mammaria interna. Per individuare la posizione del primo linfonodo drenante il tessuto neoplastico vengono effettuate proiezioni obliquo-anteriori, mantenendo la superficie della testata della ¡-camera il più possibile parallela al cavo ascellare; con l'aiuto di una sorgente puntiforme di 57Co si evidenzia la proiezione cutanea dello stesso linfonodo che viene segnalato con un marker indelebile cutaneo.

Durante l'intervento chirurgico si utilizza una sonda per rilevare la radiazione g. La sonda viene passata molto lentamente e perpendicolare ai linfonodi del cavo ascellare per valutare il punto di maggiore emissione del segnale.

La sonda per chirurgia radioguidata (RGS) converte la radioattività rivelata sia in un segnale analogico che in un segnale acustico di intensità e frequenza proporzionale all'attività presente nella regione in esame. Per le applicazioni considerate, una sonda deve essere caratterizzata da una elevata sensibilità, che consente di rivelare attività molto ridotte, e da una elevata risoluzione spaziale, che consente di discriminare due regioni tessutali captanti e vicine. In generale, le sonde sono formate da un rivelatore, che può essere composto da un cristallo scintillatore (per es. NaI (Tl) o CsI(Tl)) o da un semiconduttore (CdTe), a sua volta protetto da uno schermo laterale metallico e dotato di un collimatore, per ridurre l'effetto della radiazione diffusa. Le caratteristiche geometriche e i tipi di materiale del rivelatore, della schermatura e della collimazione ne determinano le fondamentali proprietà fisiche, quali l'efficienza, la sensibilità, l'intervallo di risposta lineare e la risoluzione spaziale. Alcune sonde, dotate di collimazione variabile, consentono di variare la risoluzione spaziale e la sensibilità.
Per le applicazioni della chirurgia radioguidata della mammella la sensibilità risulta essere una caratteristica fondamentale. I rivelatori a scintillazione sono tipicamente caratterizzati da un'elevata sensibilità e una discreta risoluzione spaziale; le sonde a semiconduttore offrono generalmente una sensibilità inferiore ma una migliore risoluzione spaziale, minori dimensioni e una maggior maneggevolezza. Le sonde sono collegate a un analizzatore, attraverso il quale è possibile regolare vari parametri in funzione delle applicazioni (per es. la soglia e la larghezza finestra energetica di acquisizione, la scala di sensibilità), effettuare la calibrazione e visualizzare il segnale di output (count rate). Alcuni strumenti hanno la possibilità di essere associati a un opportuno software che consente di visualizzare e registrare i segnali rivelati e gli spettri energetici acquisiti.

Per l'individuazione del linfonodo sentinella il chirurgo praticherà una piccola incisione sulla linea ideale di incisione per la dissezione ascellare e scollato il sottocutaneo, individuerà il linfonodo sentinella mediante la sonda, inserita in una guaina sterile. E' raccomandabile muovere la sonda delicatamente all'interno della breccia chirurgica fino ad identificare il linfonodo che emette il maggiore segnale che sarà isolato e etichettato come "linfonodo sentinella"; allo scopo di ridurre il rischio di una potenziale linforrea è consigliabile coagulare o legare i collettori afferenti . Qualora la sonda identifichi più di un linfonodo radioattivo, anche questi devono essere inviati per l'analisi istologica. Si raccomanda di iniziare con l'esame istologico dal linfonodo che emette la maggiore quantità di impulsi, in quanto questo è da considerarsi il "vero" sentinella Una verifica finale dell'area di biopsia consentirà di verificare la totale assenza di captazione nel letto operatorio.
Nei casi in cui sia utilizzato il colorante e il tracciante radioattivo, la scelta dell'accesso chirurgico è facilitata dall'uso della sonda, che permette di identificare la zona di maggior captazione del radiotracciante. Nell'uso combinato della sonda rilevatrice di raggi g con il colorante vitale si possono verificare tre diverse situazioni:
1) linfonodo sentinella "blu e caldo" (ovvero colorato dal Patent Blue-V e con un rapporto di radioattività linfonodo/background ascellare > 8 in vivo);
2) linfonodo sentinella "caldo e bianco" (ovvero, con valori di radioattività come nel caso precedente ma non colorato);
3) linfonodo sentinella "blu e freddo" (ovvero, linfonodo colorato ma con valori di radioattività non significativi).
Tutti i linfonodi sentinella, indipendentemente dalla loro caratteristiche, devono essere prelevati ed esaminati istologicamente.

Il reperimento di una neoplasia non palpabile puo' essere effettuato con una delle tecniche usuali (filo uncinato-soluzione di carbone sterile). Il linfonodo sentinella si identifica mediante inoculo del radiofarmaco e/o colorante per via subdermica, nel punto di proiezione cutanea della lesione, o peritumorale sotto guida ecografica o mammografica. Qualora si desideri anche il reperimento radioimmunoguidato del tumore (metodo ROLL) si devono utilizzare traccianti differenti per la localizzazione della lesione mammaria e del linfonodo sentinella.

Il linfonodo sentinella va esaminato nella sua completezza o in sede intraoperatoria o su preparati fissati ed inclusi. L'esame istologico estemporaneo convenzionale con allestimento da una a tre sezioni colorate con ematossilina-eosina presenta un rischio che varia dal 10 al 20% di falsa negatività all'esame istologico definitivo.

L'analisi intraoperatoria del linfonodo sentinella nella sua interezza al criostato, come nell'esperinza dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano offre il vantaggio di esaminare completamente il linfonodo evidenziando anche microaggregati di cellule tumorali, pur richiedendo un'organizzazione non facilmente realizzabile dovunque ed un tempo di allestimento dei preparati e di lettura che si aggira intorno ai 40-50 minuti, per i casi risultati negativi. Il linfonodo identificato come "linfonodo sentinella" e inviato in anatomia patologica viene sezionato a livello dell'ilo vascolare. Le due emisezioni poste in OCT, vengono quindi congelate in isopentano raffreddato dall'azoto liquido. Vengono effettuate sezioni seriate consecutive del linfonodo ogni 50µ per un totale di 15 livelli. Per ogni livello vengono raccolte due sezioni di 4µ. La prima delle due viene colorata con ematossilina ed eosina, la seconda viene eventualmente utilizzata per colorazioni in immunoistochimica con anticorpi anti-citocheratine. Qualora residui del materiale, vengono ulteriormente effettuate sezioni seriate (massimo 10) con distanza di 100µ tra loro, al fine di studiare il linfonodo nella sua interezza. vengono quindi analizzate al microscopio ottico le sezioni colorate con EE, in caso di dubbio diagnostico, si procede alla colorazione in immunoistochimica delle seconde sezioni raccolte per ogni livello. Per la colorazione immunoistochimica, dopo fissazione in acetone a 4°C, si utilizza un anticorpo anti-citocheratine EPOS (DAKO) al fine di individuare la presenza di piccoli aggregati di cellule neoplastiche.

I linfonodi vanno sezionati a metà o in sezioni di 3-4 mm di spessore, fissati in formalina ed inclusi in paraffina come di consueto. Si allestiscono quindi coppie di sezioni istologiche a 50 micron di intervallo fino all'esaurimento del tessuto. Le sezioni vengono poi esaminate dopo colorazione con ematossilina,eosina ; in casi di dubbio le sezioni vengono colorate con una reazione immunoctochimica per le citocheratine. Se si sceglie questa tecnica di analisi il referto istologico non potrà essere pronto se non dopo almeno 24-48 ore dall'intervento.

RADIOPROTEZIONE NELL'IMPIEGO DEI TRACCIANTI NELLA CHIRURGIA RADIOGUIDATA DELLA MAMMELLA

I protocolli descritti non presentano particolari problemi di tipo radioprotezionistico, dato che le attività somministrate sono contenute e che le caratteristiche fisiche del radioisotopo sono ottimali. Le dosi assorbite dai tessuti sani nelle pazienti sono limitate (dose media assorbita dall'addome e dalla mammella controlaterale minori di 0.5 mGy e 1 mGy, rispettivamente); gli operatori ricevono dosi molto basse, che non richiedono né una sorveglianza fisica della radioprotezione né una classificazione dei lavoratori nelle categorie di tipo A o B [2]. Nella Tabella I vengono riportati i valori della dose assorbita nell'ipotesi di eseguire la tecnica descritta su 100 pazienti, che possono essere confrontati con i limiti di dose annui per la popolazione stabiliti dalle Raccomandazioni ICRP 60 [2] e dal D. Lgs. 230/95 [1]. L'unico accorgimento che può essere indicato riguarda la predisposizione nei reparti di somministrazione di contenitori speciali per rifiuti radioattivi, in cui raccogliere gli oggetti monouso contaminati (aghi, siringhe, guanti, ecc.) e di opportuni rivelatori di radiazione (contatori proporzionali, contatori GM), che consentano di controllare regolarmente l'eventuale contaminazione delle superfici (lettino, mammografo, ecografo, ecc.). Accorgimenti analoghi non sono invece necessari in sala operatoria, dati i bassi valori delle attività eventualmente presenti (attività media rilevata sulle garze 13 kBq). E' da tenere presente che la legislazione vigente in Italia impone, per rifiuti allo stato solido contenenti 99mTc, un limite pari a 3.7 GBq come massima quantità che può essere scaricata nell'ambiente in esenzione di una specifica autorizzazione nel corso di un anno [2,4].

In attesa della conclusione e del consolidamento dei dati che emergeranno dagli studi randomizzati, la scelta di eseguire la dissezione ascellare sulla base dell'esame istologico del linfonodo sentinella va considerata con cautela ed è per questo raccomandabile un franco colloquio con la paziente che illustri i vantaggi, ma anche i possibili rischi connessi con questa metodica. In modo particolare la paziente deve essere informata del possibile rischio, valutabile nel 3-5% dei casi che si possa manifestare una ripresa linfonodale ascellare che renda necessario, nel tempo, procedere alla dissezione ascellare completa differita. Per questa ragione è raccomandato un follow-up clinico attento con cadenza quadri-semestrale, che consenta di rilevare tempestivamente una eventuale ripresa linfonodale ascellare. E' quindi fortemente raccomandato che la paziente prenda visione e sottoscriva un consenso informato dedicato.

In allegato alcuni esempi di consenso informato +in uso presso strutture sanitarie che hanno consolidato l'esperienza sulla metodica

Tabella I:
Stima delle dosi assorbite dagli operatori nel trattamento di 100 pazienti sottoposte alla tecnica del "linfonodo sentinella".
I dati (valori medi ± deviazioni standard) sono stati ottenuti considerando il rateo di kerma in aria intorno al paziente e i tempi di permanenza relativi alle varie mansioni.

	Dose assorbita ( Sv) per 100 casi	Limiti di dose annui ( Sv) per le persone del pubblico ICRP 60 - D.Lgs. 230/95
mani chirurgo/ferrista	450 ± 20	50000
mani anatomo-patologo	75 ± 3
cristallino chirurgo	110 ± 30	15000
cristallino anatomo-patologo	15 ± 5
esposizione globale chirurgo	90 ± 25	1000
esposizione globale anatomo-patologo	15 ± 4

Bibliografia:
1) Sandrucci S., Casalegno P.S., Percivale P. et al.; Sentinrl lymph node mapping and biopsy for breast cancer: a review of the literature relative to 479 procedures. Tumori 85: 425-434, 1999
2) Decreto legislativo n.230, 17 Marzo 1995. Supplemento ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n:136 del 13 Giugno 1995.
3) Raccomandazioni 1990 della Commissione Internazionale per la Protezione Radiologica (Pubblicazione IRCP 60) ENEA DISP; Roma, 1992.
4) Il regime giuridico dell'impiego pacifico dell'energia nucleare - Normativa Nazionale - CNEN (Comitato Nazionale Energia Nucleare), Roma, 1980