ANATOMIA PATOLOGICA
Esame istologico intraoperatorio
L’esame istologico intraoperatorio al congelatore (biopsia intraoperatoria
al congelatore = BIC) è discretamente impiegato in Italia, anche se con
variazioni geografiche, in analogia ad altri paesi europei mediterranei, ed
a differenza di paesi nordeuropei o americani dove in alternativa la diagnosi
che precede l’atto chirurgico terapeutico vero è proprio si basa
rispettivamente sulla citologia, sulla biopsia percutanea nota come “core
biopsy” (CB) a prescindere dal tipo di strumentazione usato (ad es. ago
tranciante a scatto tipo “tru-cut”, aspirazione automatica tipo Mammotome,
sistema ABBI) o sulla biopsia chirurgica in due tempi.
Alla BIC in genere è richiesta la diagnosi di natura, in particolare
la conferma di carcinoma in situ o invasivo per procedere alla terapia che solo
nel secondo caso prevede lo svuotamento ascellare o la biopsia del linfonodo
sentinella. In casi particolari può essere richiesta la BIC per la valutazione
intraoperatoria dei margini di resezione qualora, in casi di intervento di tipo
conservativo, l’esame macroscopico del frammento escisso evidenzi la neoplasia
in vicinanza di un margine di sezione.
L’esecuzione della BIC con l’intento di cui sopra espone ad una serie
di inconvenienti:
– costi elevati, intrinseci ai costi dell’esame istologico e conseguenti
ai tempi relativi alla manipolazione del campione che costringono all’attesa
tutta o parte dell’équipe operatoria;
– allungamento dei tempi di intervento con occupazione del letto operatorio
e, in molti contesti operativi, conseguente allungamento delle liste di attesa
che dipendono dalla scarsità di spazi operatori;
– allungamento dei tempi di anestesia che vanno da 15 minuti nei casi più
favorevoli, ove mammografo (nei casi di lesione non palpabile) e microtomo sono
disponibili nelle adiacenze della sala, a oltre 45’nei casi in cui le procedure
sul pezzo operatorio avvengano in sedi distanti dalla sala;
– minore affidabilità diagnostica della BIC, conseguente: alla “leggibilità”
intrinseca del preparato, rispetto all’esame definitivo dopo inclusione
e alla necessità di limitare l’esame del pezzo ad una/poche sezioni
per rispettare i tempi di anestesia, mancando spesso la possibilità,
in casi dubbi, di analizzare altre sezioni. Questo comporta in alcuni casi che
il patologo non se la senta di fornire una diagnosi affidabile ravvisando caratteristiche
borderline che necessitano uno studio più 141
I tumori della mammella approfondito, rimandando il tutto all’esame definitivo.
In particolare i quadri patologici che comportano maggiori difficoltà
interpretative nella BIC sono rappresentati da: lesioni papillari benigne versus
carcinoma papillare; lesioni iperplastiche atipiche duttali e/o lobulari versus
carcinoma in situ; carcinoma in situ versus carcinoma microinvasivo; lesioni
sclerosanti versus carcinoma invasivo; tumore mesenchimale benigno versus maligno
– minore affidabilità diagnostica della BIC, legata comunque al
fatto che si tratta di un esame parziale del pezzo operatorio e quindi, per
il limitato campionamento, non consente di escludere con certezza l’eventuale
presenza di patologia più grave: è il caso tipico del carcinoma
in situ diagnosticato alla BIC che risulta microinvasivo/invasivo all’esame
istologico definitivo;
– difficoltà oggettiva al reperimento di lesioni non palpabili,
specie quando la lesione non sia stata localizzata, mediante filo metallico
o carbone, con grande precisione, e non sia perfettamente riconoscibile nella
radiografia del pezzo operatorio come nel caso di opacità sfumate o distorsioni.
In riferimento alla patologia non palpabile esistono linee guida a livello nazionale
ed europeo che raccomandano di non effettuare la BIC in lesioni di diametro
inferiore a 10 mm.
In alternativa alla BIC in molti paesi (Nord Europa) si tende a considerare
sufficientemente diagnostico un esame citologico positivo per cellule da carcinoma,
ed in base a questo si procede all’atto chirurgico terapeutico. Questo
ovviamente consegue alla verifica che il valore predittivo positivo di un esame
citologico positivo, o di un esame citologico sospetto in associazione ad un
quadro clinico/strumentale fortemente suggestivo di carcinoma, sia di fatto
molto elevato (> 99%), dell’ordine cioè del tasso di errore che
può verificarsi anche con la BIC. In altri contesti (Nord America): la
massima precauzionalità al fine di evitare contestazioni medico legali,
la scarsa diffusione della citologia (anche questa legata a considerazioni di
sicurezza rispetto a contestazioni medicolegali)
e considerazioni relative ai costi, hanno favorito la metodologia in due tempi
(“two step procedure”) ove l’atto diagnostico che precede di
giorni quello terapeutico consiste in una biopsia della lesione primitiva (escissionale
o incisionale), per lo più ambulatoriale o in day hospital, seguita da
una diagnosi istologica su pezzo incluso. In Italia questo procedura non ha
avuto molto successo:
– per la scarsa propensione dei chirurghi alle pratiche operatorie ambulatoriali;
– per la scarsa propensione dei chirurghi alla frammentazione delle pratiche
operatorie in due tempi;
– per l’oggettiva difficoltà tecnica ad organizzare una biopsia
ambulatoriale o in day hospital in modo efficiente (mancanza di medicherie attrezzate
nelle adiacenze della sala operatoria, etc.);
– per l’oggettiva difficoltà tecnica di poter ottenere in tempi
brevi (1-2 giorni) una diagnosi istologica definitiva su incluso.
Riassumendo, la pratica della BIC si sta progressivamente ridimensionando: essa
è vissuta con un certo fastidio ed impazienza dal chirurgo e dal patologo;
pur avendo livelli di accuratezza elevati quando si fa riferimento a lesioni
di diametro uguale o superiore ad un centimetro (falsi positivi intorno allo
0.03-0.1% e falsi negativi che vanno dallo 0.5 all’1%) non è comunque
possibile eliminare i casi di falsa positività e di falsa negatività
per le problematiche di diagnosi differenziale sopra riportate; ha dei costi
estremamente elevati; comporta comunque un disagio alla paziente. Il superamento
di tale situazione può concretizzarsi in diverse scelte:
– realizzazione di una diagnostica citologica di buona qualità e
di predittività accettabile con eliminazione della BIC (al fine della
diagnosi di natura della lesione primitiva) per quei casi con citologia positiva
e con quadro clinico/strumentale che escluda (opacità di massa, specie
se sfrangiata) un carcinoma in situ (più tipicamente caratterizzato da
microcalcificazioni, isolate o associate a opacità sfumata). Esisteranno
comunque resistenze a tale prassi, sostenute dal fatto che una citologia non
può provare l’invasività della neoplasia e che un certo numero
di casi falsi negativi non potranno comunque giovarsi di tale scelta;
– realizzazione di un contesto operativo che consenta la procedura in due
tempi in modo efficiente. Nonostante in alcune sedi italiane la pratica di biopsie
ambulatoriali si sia diffusa con buoni risultati, questo si applica soprattutto
a casi in cui vi sia una buona previsione di benignità. L’eventualità
di una escissione non “radicale” di un carcinoma, seguita dopo un
certo tempo dall’intervento terapeutico definitivo, è vista con
un certo disagio da molti chirurghi, anche se esiste evidenza abbastanza convincente
che sul piano prognostico tale procedura non sia inferiore alla soluzione unica;
– acquisizione di una diagnosi istologica preoperatoria mediante una biopsia
percutanea ambulatoriale nota come “core biopsy” (CB).
La biopsia percutanea nota come “core biopsy” (CB), a prescindere
dal tipo di strumentazione usato per la sua esecuzione (ago tranciante a scatto
tipo “tru cut”, aspirazione automatica tipo Mammotome, sistema ABBI)
è una pratica diagnostica ormai validata da alcuni anni. Si può
eseguire indifferentemente su lesioni palpabili (a mano libera o sotto guida
ecografica) o non palpabili (sotto guida stereotassica o ecografica), ha costi
relativamente bassi, anche se decisamente superiori alla citologia, ed è
una pratica ambulatoriale semplice (10’-15’), consente una diagnosi
istologica affidabile, salvo che per il limitato campionamento.
In un contesto nel quale si desideri una diagnosi istologica preoperatoria di
malignità “in situ” o invasiva prima di adire al trattamento,
il diagnosta, nel momento in cui evidenzia una lesione sospetta per neoplasia
e che necessita una conferma istologica, anziché inviare la paziente
al chirurgo, o eseguire un prelievo citologico, può eseguire una CB.
Questo consente, nei tempi necessari per acquisire una diagnosi istologica,
di avere una diagnosi istologica di malignità “in situ” o invasiva
per lo meno nel 95% dei carcinomi palpabili e nel 90% di quelli non palpabili
(restano dei casi dubbi per malignità che sono rappresentati dall’iperplasia
epiteliale atipica duttale e/o lobulare, dalle lesioni papillari, dal tumore
fillode e dalla radial scar o lesione scleroelastosica).
È indubbio che chi usa la CB deve essere consapevole dei suoi limiti:
quelli legati alla “parzialità” del campione (mancata diagnosi
di focolai di DCIS associato a eventuale presenza di iperplasia atipica o di
focolaio di carcinoma microinvasivo/invasivo associato a DCIS), difficoltà
diagnostiche in lesioni complesse che richiedono una valutazione istologica
della lesione nel suo insieme (ad es. radial scar e lesioni sclerosanti in generale);
limiti che si ritrovano quasi invariati sia in riferimento alla BIC sia per
quanto riguarda la CB.
Problemi, soprattutto nei casi di prelievi multipli alla CB particolarmente
numerosi come raccomandato dalla letteratura americana, possono essere rappresentati
sia dal dislocamento di cellule epiteliali lungo il tragitto dell’ago che
determinano aspetti di pseudoinfiltrazione sia dalle possibili alterazioni architetturali
soprattutto nel caso di lesioni piccole. Queste alterazioni possono talora rendere
particolarmente difficoltosa la diagnosi istologica sul materiale di escissione
chirurgica. In altri casi, qualora sia stato effettuato un numero elevato di
passaggi, si può verificare l’asportazione completa della lesione
mediante CB.
I vantaggi della CB rispetto all’esame citologico sono rappresentati come
già sottolineato dalla possibilità di effettuare in fase preoperatoria
una diagnosi di carcinoma invasivo o di carcinoma in situ, possibilità
di valutare istotipo e grading istologico, possibilità di caratterizzazione
biologica preoperatoria della lesione su frammenti tissutali.
In riferimento alla refertazione della CB il sistema in uso nei paesi anglosassoni
(Guidelines for non-operative diagnostic procedure and reporting in breast cancer
screening, NHSBSP Publication; in stampa) prevede 5 categorie suddivise come
di seguito.
B1 tessuto normale
Questo può indicare che la lesione non è stata correttamente
campionata ma non necessariamente: in caso di certe lesioni benigne quali per
es. l’amartoma od il lipoma possono essere compatibili con un quadro di
tessuto normale alla CB. Si sottolinea a questo proposito che la diagnosi di
“prelievo inadeguato” dovrebbe scaturire da una discussione collegiale
con il radiologo e non semplicemente sulla base del quadro istologico.
B2 lesione benigna
Questa categoria include il fibroadenoma, i molteplici quadri della malattia fibrocistica, l’adenosi sclerosante, l’ectasia duttale ed i processi infiammatori quali la liponecrosi e l’ascesso.
B3 lesione a potenziale di malignità incerto
Sono compresi in questa categoria quadri patologici quali l’iperplasia epiteliale duttale e/o lobulare atipica, la neoplasia lobulare in situ o carcinoma lobulare in situ, le lesioni papillari, la radial scar ed il tumore fillode. La diagnosi di radial scar o lesione scleroelastosica va nella categoria B3 poiché non si può escludere, per la limitatezza del campionamento, la presenza di eventuali aree associate di carcinoma in situ o di carcinoma invasivo.
B4 lesione sospetta
In questa categoria sono compresi quei quadri in cui la diagnosi istologica definitiva di carcinoma in situ o invasivo non può essere posta con certezza o per problemi prevalentemente di tipo tecnico o per es. quando sono presenti cellule apparentemente neoplastiche nel contesto di un coagulo di sangue.
B5 lesione neoplastica maligna
Comprende i casi di carcinoma in situ e di carcinoma invasivo.
La diagnosi di carcinoma in situ nella CB non esclude la presenza di carcinoma
invasivo per la limitatezza del campionamento.
Raccomandazioni particolari nei casi in cui si effettui una CB:
– la scelta di un intervento chirurgico definitivo non può essere
effettuata sulla base delle categorie diagnostiche B3 e B4;
– in caso di microcalcificazioni presenti nella radiografia dei frustoli
(tenere presente che il limite di risoluzione della radiografia è 100
micron) ne va refertata la presenza o assenza nelle sezioni istologiche. La
radiografia dei frustoli bioptici viene effettuata dal radiologo, al momento
del prelievo, nei casi di CB su area di microcalcificazioni;
– la diagnosi di iperplasia atipica nella CB rappresenta un’indicazione
all’intervento chirurgico poiché si tratta spesso di un prelievo
marginale di un carcinoma in situ o in alcuni casi di un carcinoma invasivo.
Invio del materiale di exeresi chirurgica al laboratorio di anatomia patologica
Il chirurgo deve fornire una descrizione dettagliata del tipo di intervento
e del materiale che viene inviato al Laboratorio di Anatomia Patologica. È
opportuna la circostanza per ribadire il principio che solo al patologo spetta
il compito di trattare il pezzo operatorio asportato. Il materiale deve essere
inviato nel più breve tempo possibile, senza fissativo, al Laboratorio
di Anatomia Patologica. Qualora questo non sia possibile, il materiale da inviare
al patologo dovrà essere fissato in formalina neutra tamponata (pH intorno
a 7) al 10%.
Nel caso di lesione non palpabile è necessario allegare sempre le radiografie,
in due proiezioni, del pezzo operatorio per facilitarne l’orientamento
e guidarne il campionamento.
Metodologie per lo studio anatomopatologico del materiale di exeresi chirurgica
Lo studio anatomopatologico del materiale di exeresi chirurgica inviato al Laboratorio
di Anatomia Patologica (staging patologico) ha valore determinante ai fini della
accuratezza diagnostica, dell’impostazione della terapia, della valutazione
prognostica e, infine, della verifica dei risultati. Sotto questo profilo si
è delineato sempre più precisamente il “ruolo” del patologo
come elemento coordinatore di tutte le indagini che servano a caratterizzare
la neoplasia sia del punto di vista morfologico che da quello biologico.
Premessa indispensabile per una valutazione comparativa di gruppi di casi sia
nell’ambito di un determinato Centro sia tra Centri diversi (ospedali,
cliniche, istituti specialistici, ecc.) è l’adozione di procedure
di esame uniformi, nonché l’uso di una terminologia standardizzata
che corrisponda nei limiti del possibile a quella utilizzata dalla generalità
delle istituzioni.
In riferimento al materiale che perviene al Laboratorio di Anatomia Patologica
occorre distinguere se si tratti di:
1. materiale bioptico da:
– ago-biopsia;
– biopsia incisionale;
– biopsia escissionale;
2. materiale chirurgico proveniente da:
– ampia exeresi/ quadrantectomia;
– mastectomia sottocutanea;
– mastectomia totale o semplice;
– mastectomia totale con dissezione ascellare;
– mastectomia con asportazione di entrambi i muscoli pettorali.
Il patologo procederà alle seguenti operazioni:
– descrizione del numero di frammenti o frustoli inviati (per es. nel caso
di agobiopsia);
– misurazione del campione inviato;
– sezione del materiale bioptico o chirurgico in fette di 3-5 mm di spessore
corrispondente all’area più specificatamente sospetta;
– rilevamento delle caratteristiche della superficie di sezione;
– scelta del frammento per l’esame intraoperatorio, se richiesto;
– scelta dei frammenti tissutali per l’inclusione in paraffina; in
caso di neoplasia, il prelievo deve comprendere il parenchina mammario adiacente
(ove presente);
– completamento dell’esame del materiale chirurgico con registrazione
di tutti i dati caratteristici, anche quelli riguardanti il parenchima mammario
circostante.
Si fa presente che:
– in caso di agobiopsia, i frustoli di tessuto inviati vanno inclusi in
toto;
– in caso di biopsia incisionale/escissionale od ampia exeresi, le lesioni
piccole possono essere incluse “in toto” e, ove possibile, la singola
sezione deve comprendere il parenchima mammario adiacente;
– le lesioni di maggiori dimensioni dovranno essere suddivise in almeno
tre frammenti per tre blocchi di inclusioni;
– per quanto concerne il pezzo operatorio da mastecomia è preferibile
che la mammella venga posta su un piano rigido (sughero, plastica) con punti
di riferimento chiaramente indicati. Un punto di repere con filo colorato di
sutura posto al bordo superiore dell’incisione cutanea, corrispondente
alla linea passante verticalmente per il capezzolo, è essenziale per
l’orientamento del materiale da mastectomia ed il riconoscimento dei vari
quadranti. In caso di mastectomia semplice, porre un repere sul prolungamento
ascellare; in caso di mastectomia sottocutanea porre almeno due reperi: uno
sul prolungamento ascellare e uno sul capezzolo.
Seguono le fasi di prelievo dei blocchi di tessuto mammario per l’esame
istologico secondo lo schema di uso convenzionale;
– i blocchi di tessuto non dovranno essere più spessi di 5 mm (sono
considerati ottimali frammenti di 3-4 mm di spessore);
– la fissazione deve avvenire preferibilmente in formalina neutra tamponata
al 10%;
– si procede all’inclusione in paraffina, ad effettuare sezioni microtomiche
possibilmente di spessore non superiore ai 5 micron ed infine alla colorazione
con ematossilina-eosina;
– altre colorazioni che si rendessero utili (es. immunoistochimica).
Per quanto riguarda il materiale proveniente dalla dissezione ascellare, il
patologo provvederà alle seguenti operazioni:
– ricerca di tutti i linfonodi ascellari nel tessuto fibroadiposo del cavo
ascellare fresco o in alternativa fissato per 24 ore in liquido di Bouin: ciò
consentirà una più facile individuazione dei linfonodi, anche
di dimensioni inferiori ad 1 mm;
– l’inclusione in paraffina dei linfonodi deve essere praticata dividendo
in due metà quei linfonodi che hanno un diametro superiore a 5 mm, tenendone
conto nella determinazione del numero totale di linfonodi esaminati.
Linfonodo sentinella: esame istologico
Affinché la procedura della biopsia del linfonodo sentinella possa davvero
essere vantaggiosa nel trattamento delle pazienti con carcinoma mammario, è
necessario che l’esame istologico dei linfonodi identificati come sentinella
sia estremamente approfondito e la diagnosi particolarmente accurata. A tale
scopo i linfonodi vanno esaminati nella loro completezza, mediante l’effettuazione
di numerose sezioni seriate, ad intervalli compresi tra 50 e 200 micron. Ciò
comporta l’allestimento e l’esame di un elevato numero di sezioni
istologiche per ogni linfonodo, in relazione alle dimensioni dei linfonodi stessi.
L’esame istologico può essere effettuato sui linfonodi fissati in
formalina ed inclusi in paraffina, o in sede intraoperatoria su sezioni criostatiche.
Nel primo caso, la biopsia del linfonodo sentinella può essere effettuata
ambulatoriamente o in regime di day-surgery, e l’eventuale intervento di
dissezione ascellare viene rinviato a dopo la formulazione della diagnosi istopatologica
sul linfonodo biopsiato. L’esame del linfonodo sentinella in sede intraoperatoria
consente invece di completare l’intervento chirurgico sulla neoplasia primitiva
ed eventualmente sul cavo ascellare in un’unica seduta operatoria. Anche
in questo caso, peraltro, il linfonodo deve essere esaminato nella sua completezza,
mediante numerose sezioni seriate. Se si esamina infatti un ridotto numero di
sezioni criostatiche di una sola metà del linfonodo, come nella prassi
quotidiana degli esami intraoperatori per altre patologie, si corre il rischio
di formulare diagnosi intraoperatorie falsamente negative in una percentuale
di casi inaccettabilmente elevata (dal 15 al 30% ed oltre). Naturalmente la
necessità di un esame particolarmente accurato del linfonodo sentinella
si traduce in un notevole allungamento del tempo necessario per la formulazione
della diagnosi intraoperatoria, che può richiedere anche più di
45 minuti per ogni linfonodo sentinella esaminato.
Il linfonodo sentinella viene normalmente tagliato a metà (se di spessore
superiore a 0.5 cm) ed entrambe le metà vengono congelate (per la diagnosi
intraoperatoria) o fissate
ed incluse in paraffina. In entrambi i casi, i linfonodi vengono esaminati mediante
l’effettuazione di 15 coppie di sezioni, ad intervalli di 50 micron. Se
rimane ancora tessuto da esaminare, si procede al taglio di ulteriori coppie
di sezioni ad un intervallo di 100 micron, fino all’esaurimento del materiale.
Una sezione per ogni coppia viene colorata con ematossilina-eosina, mentre l’altra
sezione viene riservata all’analisi immunocitochimica per la localizzazione
delle citocheratine, che può essere effettuata di routine o solo se esistono
dubbi sulla natura di cellule sospette eventualmente identificate sulle corrispondenti
sezioni colorate con ematossilina-eosina.
L’uso delle tecniche immunocitochimiche non rappresenta però un’alternativa
alla necessità di effettuare numerose sezioni dell’intero linfonodo,
perché non è evidentemente possibile identificare mediante l’immunocitochimica
cellule metastatiche che non siano comprese nelle sezioni effettuate.