ANATOMIA PATOLOGICA

Esame istologico intraoperatorio

Interventi conservativi: esame istologico

Per quanto concerne lo studio anatomopatologico del materiale chirurgico proveniente da interventi di tipo conservativo (ampia exeresi-quadrantectomia) vale più che mai la raccomandazione che il corretto invio del materiale chirurgico al laboratorio di anatomia patologica è presupposto indispensabile per un accurato studio dei margini di escissione e per un’accurata valutazione morfopatologica.
Il settore di parenchima mammario, come già sottolineato, deve essere inviato integro senza fissativo per l’esame patologico;
l’applicazione di punti di repere in sedi prefissate è requisito indispensabile al corretto orientamento del tessuto escisso: in presenza di losanga cutanea porre uno o più reperi che ne consentano l’orientamento, in assenza di losanga cutanea porre due o più reperi per l’orientamento.
È essenziale un esame macroscopico accurato del tessuto escisso e conseguente misurazione in tre dimensioni.
Il primo quesito a cui il patologo è chiamato a rispondere nell’ambito della terapia chirurgica conservativa attiene all’adeguatezza o meno dell’intervento chirurgico, concerne cioè lo studio morfologico dei margini di resezione. Prima di proseguire al frazionamento del parenchima asportato, la superficie relativa ai margini di sezione deve essere asciugata con carta assorbente e successivamente marcata con un colorante quale l’inchiostro di china che rimanga visibile sulle sezioni istologiche definitive; questo faciliterà la valutazione microscopica dei margini di resezione.
Dopo l’applicazione dell’inchiostro di china, la superficie va di nuovo asciugata con carta assorbente; in alternativa si può immergere la superficie inchiostrata in liquido di Bouin per circa 30 secondi, questo agisce come mordente e fissa l’inchiostro sulla superficie del tessuto, successivamente il tessuto va sciacquato in acqua fredda ed asciugato.
Va sottolineato che lo studio morfologico dei margini di resezione può offrire notevoli difficoltà tecniche in quanto:
a) la neoplasia mammaria può presentare sia un margine di crescita espansivo, sia più spesso di tipo infiltrativo con invasione radiale nel parenchima circostante;
b) la superficie relativa all’escissione è irregolare ed il colorante può diffondere nelle sepimentazioni del tessuto rendendo difficile l’esatta individuazione dei margini microscopici;
c) la superficie relativa all’escissione può essere molto estesa per cui l’inclusione in toto può non essere possibile. Per tali ragioni qualsiasi metodo utilizzato per lo studio dei margini è di necessità un processo di campionamento e come tale soggetto ad errori.
Non esistono linee guida standardizzate per il campionamento dei margini di sezione. Di seguito sono descritti schematicamente vari metodi riportati in letteratura. Il metodo proposto da Fischer et al (Cancer 1986; 57: 1717-1724) prevede la possibilità di orientare il campione di tessuto mediante fili di sutura posti dal chirurgo (1); colorazione dei margini con inchiostro di china (2) e successivo sezionamento del campione di tessuto secondo vari piani (Fig. 19).

Carter (Human Pathology 1986; 17: 330-332) propone, dopo la colorazione con inchiostro di china, di ritagliare per intero la superficie relativa ai margini (a buccia di arancia) e di includere in toto la superficie relativa al margine. In questo caso le sezioni istologiche vengono tagliate parallele alla superficie con inchiostro, i margini esaminati con questo metodo vengono considerati positivi ogni qualvolta è presente tumore in qualsiasi punto della sezione (Fig. 20).
Connolly e Schnitt (Pathology Annual 1988; 23: 1-23), per campioni di tessuto di piccole dimensioni (3 cm o meno nel diametro maggiore) propongono, dopo la colorazione con inchiostro di china, di tagliare il campione in sezioni ad intervalli di 3-5 mm e di includere per intero ciascuna di esse. Ne deriva la possibilità di misurare accuratamente la dimensione della neoplasia e la distanza di questa dai vari margini di sezione (Fig. 21).
Nei campioni di dimensioni superiori a 3 cm nel diametro maggiore, frammenti rappresentativi dei margini inferiore, superiore, anteriore, posteriore, mediale e laterale vengono inclusi paralleli alla superficie di taglio (Fig. 22) in analogia allo schema di Carter.
L’intrinseca possibilità di un errore di campionamento, la natura spesso adiposa dei margini, l’elevato numero di sezioni necessarie per un esame completo ed accurato fanno sì che l’esame intraoperatorio non sia perseguibile per lo studio dei margini. Solo in casi particolari, per esempio su un’area segnalata dal chirurgo come particolarmente sospetta, può essere indicato un esame intraoperatorio.
Qui di seguito sono riassunti i vari passaggi relativi al campionamento del materiale chirurgico per lo studio anatomopatologico di neoplasie suscettibili di intervento conservativo. Per il campionamento dei linfonodi ascellari si rimanda al paragrafo relativo allo studio anatomopa-tologico della mastectomia.

Protocollo per il campionamento di materiale

derivante da interventi conservativi
1. Esaminare il campione di tessuto integro e misurare in 3 dimensioni.
2. Asciugare, applicare inchiostro di china sulla superficie e asciugare di nuovo (fissare per 30 secondi in liquido di Bouin).
3. Sezionare il campione di tessuto ed effettuare prelievi in riferimento allo studio sia dei margini di sezione chirurgica sia della neoplasia. In caso di neoplasia non palpabile avvalersi della radiografia del pezzo operatorio per effettuare il campionamento sia dei margini sia della lesione.
4. Misurare la neoplasia nella sua dimensione massima qualora si ritenga che questo tipo di informazione non sia ottenibile sulla sezione istologica (per esempio in caso di lesioni di dimensioni superiori ai 2 cm).
5. Eventuale prelievo di tessuto fresco per determinazioni di tipo biologico.
Per quanto concerne la modalità di prelievo sul tumore si rimanda a quanto descritto nel paragrafo relativo alle “Metodologie per lo studio anatomopatologico del materiale di exeresi chirurgica”.

Materiale chirurgico da ri-escissione

In alcune situazioni particolari quali:
1. biopsia incisionale od escissionale senza radicalità chirurgica;
2. interessamento dei margini di sezione chirurgica da parte del processo neoplastico (in situ e/o invasivo);
3. neoplasia con i caratteri morfologici predisponenti alla recidiva locale;
può accadere di dover procedere ad un reintervento chirurgico che potrà essere di tipo radicale o di tipo conservativo.
Per quanto concerne il materiale da interventi chirurgici di rescissione di tipo radicale, si rimanda a quanto già detto a proposito della mastectomia.
Per quanto riguarda gli interventi chirurgici di rescissione di tipo conservativo è richiesto al chirurgo di inviare il materiale al Laboratorio di Anatomia Patologica integro e con punti di sutura onde permetterne l’orientamento, si procede quindi allo studio dei margini ed al campionamento del tessuto come già descritto.

Valutazione microscopica del materiale proveniente da interventi conservativi

A fronte dei problemi tecnici, di cui si è già discusso, rimane
a tutt’oggi la mancanza di una definizione, generalmente accettata, di quanto il tumore, in situ e/o invasivo, debba essere vicino al margine di resezione perché questo sia considerato interessato dal processo neoplastico.
Ciò può infatti significare o che il tumore è direttamente presente sulla superficie di sezione, ovvero che sia presente entro una distanza arbitraria (dell’ordine di alcuni millimetri) dal limite di sezione stesso. Viene di conseguenza da chiedersi quale sia la distanza ideale per definire un margine positivo ovvero negativo. In mancanza di una definizione oggettiva riteniamo di poter considerare un margine come sicuramente positivo quando il processo neoplastico è direttamente presente sulla superficie corrispondente alla sezione chirurgica marcata con inchiostro di china. Nei casi in cui il tumore sia in prossimità del margine, è importante indicare la distanza minima che intercorre tra il margine ed il processo neoplastico.
In caso di interessamento del margine da parte della neoplasia (in situ o invasiva) il referto istologico deve riportare l’estensione del coinvolgimento.
Nel caso in cui i margini vengano studiati secondo le figure 22 e 24, se il tumore è direttamente presente sulla sezione di taglio, il margine è da considerare positivo. Questo metodo, mentre consente di valutare bene il grado di estensione qualora il margine risulti coinvolto, non consente di valutare la distanza minima tra tumore e margine qualora questo non risulti direttamente interessato dal processo neoplastico.
Se i margini vengono studiati secondo le figure 21 e 23, il margine va considerato positivo ogni qualvolta la neoplasia, in situ o invasiva, sia presente in corrispondenza della superficie inchiostrata.
L’impegno del patologo nella chirurgia conservativa mammaria si rivolge anche allo studio della modalità di crescita della neoplasia nell’ambito del parenchima mammario, quale presupposto per stabilire l’esatta estensione della malattia. È infatti noto che un carcinoma infiltrante può interessare l’albero ghiandolare mammario secondo modelli patologici del tipo della cosiddetta infiltrazione pagetoide dei dotti e del tipo della cancerizzazione del lobulo. La crescita pagetoide, intesa come diffusione attraverso i dotti e ritenuta un tempo caratteristica del carcinoma lobulare, è oggi ampiamente documentata anche nei carcinomi di tipo duttale, specialmente in quelli di tipo comedonico.
Morfologicamente essa si caratterizza per la presenza di cellule dichiaratamente neoplastiche tra lo strato basale e quello superficiale, normali costituenti cellulari dei dotti mammari, con conseguente spostamento verso l’alto e compressione dell’epitelio di rivestimento. È probabile che tale modalità di crescita rappresenti il meccanismo istogenetico della malattia di Paget mammaria. Il termine di “cancerizzazione del lobulo” esprime invece il coinvolgimento dei dotti terminali del lobulo da parte di cellule neoplastiche morfologicamente sovrapponibili alle cellule dei carcinomi di tipo duttale: con tale termine ci si riferisce pertanto ad una specifica modalità di crescita verso il lobulo di un processo neoplastico di tipo duttale.
Altro parametro da prendere in considerazione al fine di individuare l’esatta estensione della malattia è quello inerente alla eventuale presenza, nel quadrante escisso, di neoplasia multifocale (in situ e/o invasiva) e di una componente neoplastica intraduttale associata a quella infiltrante. La presenza di un’estesa componente intraduttale è stata associata, da parte di alcuni autori, ad un aumentato rischio di ripresa locale di malattia: è probabile che il maggior rischio di recidiva locale in queste pazienti sia da attribuire ad un’elevata incidenza di neoplasia intraduttale residua.

Raccomandazioni concernenti il contenuto del referto istologico

Descrizione macroscopica

1. Come il campione di tessuto perviene al Laboratorio di Anatomia Patologica: fresco, in fissativo, integro, con applicazione di punti di repere.
2. Come il campione di tessuto è identificato: nome, cognome, numero, lateralità dx e/o sx, tipo di prelievo e/o di intervento chirurgico.
3. Dimensione: il campione di tessuto dovrebbe essere misurato in 3 dimensioni.
4. Descrizione macroscopica del tumore:
a) presenza o assenza di nodulo;
b) margini del nodulo (espansivi, infiltranti);
c) distanza tra nodulo e margini di resezione chirurgica;
d) quadrante dove è localizzato il nodulo, in caso di mastectomia;
e) diametro maggiore del nodulo;
f) consistenza del nodulo (molle, dura).
5. Descrizione di precedenti interventi, se presenti.
6. Descrizione del parenchima mammario residuo; di capezzolo e cute se presenti.
7. Numero di linfonodi pervenuti.
8. Specificare se sono stati effettuati prelievi di tessuto fresco per determinazioni di tipo biologico (recettori, citometria a flusso, cinetica cellulare, ecc.). Qualora si sia di fronte ad un sospetto di carcinoma in situ (sulla base per esempio del pattern mammografico) è raccomandabile non effettuare prelievi di tessuto fresco poiché è prioritario definire la presenza o meno di invasione.
9. Specificare se è stato effettuato l’esame intraoperatorio e la relativa diagnosi.
Informazioni diagnostiche. Carcinoma invasivo
1. Tipo istologico, in accordo alla classificazione WHO 1981.
2. Grading. Specificare il sistema di grading utilizzato. Si raccomanda a questo proposito l’utilizzazione del cosiddetto sistema di Nottingham o di Elston-Ellis (vesione modificata del metodo di Scarff-Bloom e Richardson) che valutando i seguenti tre parametri:
a) formazione di tubuli; b) pleomorfismo nucleare; c) numero di mitosi; suddivide i tumori in grado I, da 3 a 5 punti; grado II, da 6 a 7 punti; grado III da 8 a 9 punti.
Per ulteriori dettagli sul grading si rimanda alla voce “grado istologico di malignità” nella sezione “Glossario della patologia mammaria”. Il grading va effettuato su tutti i tipi istologici di carcinoma invasivo.
3. Margini di resezione: nonostante non vi sia una precisa definizione di margine positivo o negativo si raccomanda di riportare la modalità di studio dei margini (ovvero se le sezioni sono state effettuate parallelamente o perpendicolarmente alla sezione chirurgica e se il margine è stato marcato con inchiostro di china), se è presente tumore sul margine va precisata l’estensione del coinvolgimento in millimetri. Se il tumore non è presente sul margine, dovrebbe essere data la distanza minima tra tumore e margine ogni qualvolta sia possibile.
4. Stato dei linfonodi: specificare il numero dei linfonodi con metastasi ed il numero totale di linfonodi esaminati.
5. Invasione vascolare peritumorale.
6. Dimensione del tumore.
7. Presenza di una componente in situ duttale e/o lobulare.
In caso sia presente una componente in situ duttale specificare se si tratta di una “estesa componente intraduttale” (maggiore del 25% della neoplasia, con presenza anche all’esterno della componente invasiva).
8. Presenza di focolai multipli di carcinoma, in situ o infiltrante.
9. Presenza di microcalcificazioni nelle sezioni istologiche, soprattutto se presenti all’esame mammografico.
10. Patologia associata.
11. Qualora non sia possibile valutare uno dei parametri sopra descritti, riportarne il motivo.
Informazioni diagnostiche. Carcinoma in situ Tipo istologico, in accordo alla classificazione WHO 1981 (duttale o lobulare).
Per il carcinoma duttale in situ specificare:
– tipo architetturale;
– grading, specificando il sistema classificativo usato;
– margini di resezione: vale quanto riportato per le forme invasive;
– dimensioni del tumore:
a) se la lesione è piccola misurare direttamente sul vetrino;
b) se la lesione è grande, sezionare il tessuto ad intervalli di 3-4 mm ed includere in sequenza. La dimensione si ricava sommando le sezioni nelle quali la lesione compare;
– presenza di focolai multipli di carcinoma in situ;
– presenza di microcalcificazioni nelle sezioni istologiche, soprattutto se presenti all’esame mammografico;
– patologia associata;
Qualora non sia possibile valutare uno dei parametri sopra descritti, riportarne il motivo.