APPENDICE

Allegato 4. I farmaci per il dolore, le cure palliative e l’assistenza domiciliare

Modalità d’uso dei farmaci analgesici secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità

Il protocollo terapeutico prevede l’utilizzo di una scala farmacologica sequenziale a tre gradini costituita da quattro classi di farmaci: gli antinfiammatori non steroidei (NSAID), gli oppioidi deboli e forti e gli adiuvanti. Gli NSAID e gli adiuvanti sono associabili agli oppioidi deboli e forti. Il passaggio da un gradino all’altro avviene in base all’ intensità della sintomatologia dolorosa e non alla prognosi di vita.
Il primo scalino OMS prevede l’uso degli NSAID in dosi ripetute nell’arco della giornata, ad orari prefissati e a piene dosi, prevenendo i possibili effetti collaterali a livello gastrico.
Le indicazioni di massima sono riportate nella tabella 31.

TAB. 31

Gli NSAID si sono mostrati efficaci nel dolore causato dalla stimolazione delle terminazioni nervose libere di fasce muscolari, tendini, membrane sierose e periostio; nel dolore causato da distensione meccanica di sottocute, pleura e peritoneo. La loro azione è ridotta nel dolore causato da lesioni di grossi tronchi nervosi. Non sempre la loro efficacia si manifesta dopo una singola dose, spesso sono necessari due o tre giorni di trattamento affinché si verifichi una completa riduzione della produzione di prostaglandine. Gli NSAID possono essere utilizzati per un periodo di tempo limitato (mediamente da 3 a 5 settimane) per i loro effetti collaterali e per la loro dose tetto oltre la quale un ulteriore incremento non provoca un corrispettivo miglioramento della sintomatologia dolorosa. Utilizzati in associazione agli analgesici oppioidi danno un’analgesia di tipo additivo. Quando il dolore permane nonostante un corretto trattamento con gli NSAID è necessario utilizzare gli oppioidi di potenza analgesica maggiore.
Il secondo scalino OMS prevede l’uso degli oppioidi deboli chiamati anche agonisti parziali. Sono la codeina, l’ossicodone, la buprenorfina e il destropropossifene e hanno come gli NSAID un’efficacia analgesica limitata (dose tetto): ogni ulteriore incremento della dose accentua solo gli effetti collaterali.
La codeina viene usata in forma galenica a cialde. In genere si usano 60 mg di codeina fosfato + 325 mg di acido acetilsalicilico (oppure paracetamolo) + 9 mg di caffeina per cialda. La dose minima consigliata è di una cialda ogni 8 ore, la dose massima è di una cialda ogni 4 ore.
Oltre questo limite aumentano solo gli effetti collaterali e non il beneficio analgesico: il “tetto” è intorno a 300-360 mg nelle 24 ore. In commercio esiste codeina 30 mg + paracetamolo 500 mg. L’ossicodone viene usato in forma galenica in capsule o cialde contenenti 5 mg di ossicodone + 325 mg di paracetamolo. La dose minima è di 1 cps ogni 8 ore, la dose massima è di 2 cps ogni 4 ore. È possibile aumentare il dosaggio di ossicodone sino a 20 mg per capsula mantenendo invariato il dosaggio del paracetamolo. Il destropropossifene è un analgesico sintetico che deriva strutturalmente dal metadone. Viene usato in forma galenica ed esiste in commercio. Ha una emivita plasmatica che va da 6 a 12 ore. Il “tetto” viene raggiunto con dosi di 300 mg nelle 24 ore. Associato alla carbamazepina ne aumenta la concentrazione plasmatica causando cefalea, vertigini, atassia, nausea, debolezza. Interferisce con gli anticoagulanti. La dose è di 2 cps da 30 mg ogni 6 - 8 ore. Le fiale i.m. sono sconsigliate poiché possono creare necrosi muscolare e sono molto dolorose. Il terzo gradino dell’OMS prevede l’uso degli agonisti puri (oppioidi forti), qualora il sollievo del dolore con farmaci oppioidi parziali risultasse insufficiente anche ravvicinando le somministrazioni ogni quattro ore. Con gli agonisti è possibile incrementare continuamente il dosaggio sino alla massima dose tollerata.
La morfina può essere somministrata attraverso la via orale, sublinguale, rettale, sottocutanea, spinale, intravenosa.
Viene prontamente assorbita. L’emivita plasmatica di una dose orale è di circa 2-2.5 ore; quella di una dose parenterale è di circa 1.5 ore. Il rapporto equianalgesico tra la via orale e la via parenterale è di 1/3, ma può variare da 1/2 a 1/9. La durata dell’efficacia analgesica varia da 3 a 5 ore. La morfina cloridrato viene escreta per via renale e pertanto le pazienti che presentano una riduzione della clearance renale richiedono dosi minori di oppioide per raggiungere l’analgesia. Nella insufficienza renale la morfina può essere sostituita dal metadone che ha una escrezione prevalentemente fecale. La dose iniziale di morfina dipende dalle condizioni generali della paziente e dal trattamento farmacologico precedentemente instaurato. La malata e la sua famiglia saranno educati ad aumentare regolarmente il dosaggio del 50% fino a trovare la dose analgesica individuale. Per garantire il riposo notturno è indicato raddoppiare l’ultima dose serale e se la paziente riesce a passare una buona nottata non è necessario svegliarla per farle assumere il narcotico ad intervalli regolari. Nella fase di adattamento farmacologico il contatto continuo, anche telefonico, con il curante è doveroso. Quando, nonostante un uso corretto della soluzione di morfina, vi sono crisi di dolore unicamente dovute al movimento è indicato associare un antinfiammatorio non-steroideo.
La morfina per via orale, preferita per la facilità di assunzione da parte della persona sofferente e di somministrazione da parte dei suoi familiari, è disponibile in soluzione acquosa o in compresse a lento rilascio. La soluzione acquosa può essere preparata al 5 per mille (1 cc = 5 mg di morfina cloridrato). Le concentrazioni maggiori (10 o 20 per mille) sono utilizzate quando la deglutizione è difficoltosa.
La dose iniziale è di 10-15 mg per os ogni 4 ore. Se le condizioni sono scadute è preferibile iniziare con dosaggi più bassi come 5 mg ogni 4 ore. Le compresse a lento rilascio di morfina solfato sono reperibili alle dosi di 10-30-60-100 mg. Provocano una minore incidenza di nausea e vomito rispetto alla morfina in soluzione acquosa ed hanno il vantaggio di somministrazioni meno frequenti cioè ogni 12 ore o al massimo 8 ore. Nella fase di adattamento farmacologico è più indicato iniziare la terapia con morfina in soluzione acquosa ed una volta stabilito il dosaggio ottimale passare ad una dose equivalente di morfina compresse a lento rilascio suddivisa in due somministrazioni die. La morfina per via sub-linguale è indicata in presenza di disfagia, vomito, ostruzione intestinale; il salto del filtro epatico garantisce la biodisponibilità del farmaco. La dose iniziale è di 8 mg ogni 8 ore aumentando il dosaggio o riducendo l’intervallo di assunzione sino al raggiungimento dell’analgesia. La morfina per via rettale va creata utilizzando capsule di gelatina dura idrosolubile in cui viene iniettato, mediante un ago da insulina, il contenuto di una fiala di morfina cloridrato da 10 o da 20 mg. Questo preparato può essere somministrato ogni 6-8 ore. Tale via di somministrazione può avere un ruolo nel controllo del dolore acuto in pazienti già in trattamento con oppioidi ad orari prefissati mediante altra via. L’infusione sottocutanea continua di morfina è indicata quando la paziente è impossibilitata ad assumere la morfina per bocca per intolleranza o inefficacia. Questo tipo di somministrazione presenta caratteristiche comuni alla via parenterale (bypass del metabolismo epatico di primo passaggio, biodisponibilità superiore al 90%, azione sui recettori spinali e sovraspinali). La somministrazione tramite una pompa a siringa azionata elettricamente porta ad una minor incidenza di nausea, vomito e stipsi rispetto alla morfina per os probabilmente per la minor concentrazione di morfina a livello intestinale.
Con questo sistema la percentuale di persone con dolore incontrollabile e necessitante la somministrazione di analgesisici ed anestetici per via spinale (peridurale o subaracnoidea) si riduce al 10%. L’utilizzo del catetere spinale è da limitarsi a casi ben selezionati perché la gestione della terapia non è facile. Attraverso il catetere spinale è possibile somministrare i farmaci oppioidi a dosi singole o in infusione continua mediante pompe esterne. Per passare dalla via orale alla via peridurale il rapporto di conversione per un dosaggio equianalgesico può variare da 3:1 a 6:1, mentre per il passaggio alla via subaracnoidea tale rapporto è di 12:1. La somministrazione intravenosa a boli dà luogo ad un’analgesia molto rapida (da 10 a 15 minuti), ma di breve durata. L’infusione intravenosa continua dovrebbe essere considerata solo per le pazienti portatrici di un catetere venoso centrale precedentemente impiantato che presentano diatesi emorragica, malassorbimento, disfagia, notevole riduzione della massa muscolare, vomito, occlusione intestinale e difficoltà a raggiungere l’analgesia attraverso altre vie di somministrazione. Vi è un’ampia variabilità individuale nell’incremento di dosaggio durante l’infusione intravenosa continua. Le dosi medie di morfina iniziali si aggirano sui 15 mg/ora e quelle alla fine del trattamento sui 50 mg/ora. Le pazienti in trattamento con dosi parenterali ripetute passeranno all’infusione intravenosa continua con lo stesso farmaco, utilizzando lo stesso dosaggio nelle 24 ore. La somministrazione di un oppioide diverso deve prevedere la riduzione del dosaggio da 1/2 a 2/3. Gli effetti collaterali più importanti sono rappresentati da sedazione, confusione, stipsi e miocloni.
Il metadone è un analgesico oppioide sintetico che ha effetti simili a quelli della morfina reperibile in farmacia anche sotto forma di sciroppo. L’emivita plasmatica di una singola dose per via orale è di circa 15 ore; l’emivita può aumentare fino a 2 o 3 giorni in caso di assunzioni regolari con possibili problemi di accumulo. Anche se l’emivita è molto lunga l’analgesia dura da 6 a 8 ore. La dose iniziale è di 5 mg ogni 6 ore per via orale per tre giorni per poi passare a 15-20 mg suddivisi in 2 o 3 somministrazioni quotidiane. Le dosi di metadone devono essere monitorate giornalmente nelle pazienti anziane o con disturbi psichici o sintomi confusionali, in presenza di ipertensione endocranica, insufficienza respiratoria, epatica o renale. Sono state dimostrate interazioni con la cimetidina che ne inibisce il metabolismo e può portare ad un aumento della sonnolenza o al coma e la nifampicina che ne accelera il metabolismo e può, in qualche circostanza, provocare sintomi di astinenza.
Gli effetti collaterali dei farmaci oppioidi possono manifestarsi sia nella fase di induzione farmacologica sia in quella di mantenimento, ma solo raramente sono causa di interruzione della terapia.
Stipsi. Gli oppioidi esercitano un’azione diretta sui recettori del plesso mioenterico con riduzione delle secrezioni e della peristalsi. Il diminuito apporto di liquidi, la forzata inattività e la scarsa dieta aggravano la situazione. È necessario un trattamento profilattico che prevede una maggiore introduzione di liquidi e l’utilizzo di agenti osmotici (lattulosio), lubrificanti (paraffina liquida), catartici (magnesia citrato), stimolanti della funzionalità del grosso intestino (senna). Utile il clisma di pulizia. Nausea e vomito. Gli oppioidi, somministrati per via orale, stimolano direttamente la zona trigger chemorecettrice; ritardano lo svuotamento gastrico, aumentano l’eccitabilità vestibolare. I farmaci antiemetici più efficaci sono quelli che agiscono sui recettori dopaminergici quali i butirrofenoni, le fenotiazine e la metoclopramide.
Sonnolenza. È frequente durante le prime 24-72 ore di trattamento. È causata sia dal sollievo del dolore che porta ad una riduzione dell’ansia ed a rilassamento, sia da un eccessivo dosaggio del farmaco che si manifesta con miosi bilaterale.
Confusione. Si riscontra soprattutto nelle persone che hanno metastasi cerebrali, insufficienza epatica, renale, respiratoria, ipercalcemia, iponatremia, sepsi, febbre. Depressione respiratoria. Non rappresenta un problema clinico rilevante. Dopo somministrazioni ripetute dell’oppioide si sviluppa una tolleranza fisica agli effetti della morfina sul centro respiratorio. Qualora venisse notata una depressione respiratoria verrà utilizzato il naloxone. Tolleranza. I farmaci oppioidi ed in particolare gli agonisti puri sviluppano fenomeni di tolleranza. Con questo termine si intende la riduzione di intensità degli effetti prodotti da una singola dose di farmaco dopo ripetute somministrazioni e la necessità di incrementare i dosaggi per ottenere lo stesso risultato analgesico. La tolleranza si sviluppa parallelamente alla dipendenza fisica, ma entrambe non costituiscono un limite all’uso degli oppioidi a scopo analgesico. L’assunzione degli oppioidi può essere sospesa in maniera graduale nell’arco di una settimana.

Linee guida per un corretto utilizzo dei farmaci oppioidi.
Prescrivere un solo tipo di oppioide per volta; somministrare l’oppioide ad orari prefissati in base alla durata d’azione e all’emivita plasmatica e non al bisogno; ricercare la dose analgesica individuale; utilizzare la via orale quando possibile; utilizzare farmaci adiuvanti per prevenire gli effetti indesiderati; passare dagli agonisti parziali agli agonisti puri in caso di inefficacia con dosaggi pieni; non associare agonisti oppioidi puri o parziali ad oppioidi agonisti-antagonisti.

I farmaci adiuvanti

I corticosteroidi. Possono essere utilizzati come analgesici, stimolanti dell’appetito ed eufonizzanti. Trovano specifica indicazione nei dolori da compressione nervosa (radicolare o midollare), nell’ipertensione endocranica (tranne i casi da ostacolato deflusso liquorale) e nel dolore da metastatizzazione ossea diffusa. I corticosteroidi più utilizzati sono il prednisone, il prednisolone eil desametazone.
Nel dolore da compressione nervosa sono indicati 10 mg di prednisone 3 volte al dì o 4 mg di desametazone al dì per 10 giorni con riduzione progressiva fino ad una dose minima di mantenimento. Nell’ipertensione endocranica è indicata una dose iniziale di 8 mg di desametazone 2 volte al dì. È possibile ridurre tali dosaggi dopo 7-10 giorni. Nella compressione midollare sono necessari dosaggi iniziali molto più elevati fino a 100 mg al dì, riducendoli progressivamente die durante la radioterapia. Gli effetti collaterali dei corticosteroidi sono: la sodio-ritenzione con possibile ipertensione arteriosa secondaria; il diabete steroideo; la dispepsia e il sanguinamento gastrointestinale; l’immunodepressione che condiziona un’alta incidenza di infezioni, specie la candidosi del cavo orale; l’agitazione psicomotoria fino alla psicosi acuta.
Il medrossiprogesterone acetato ad alte dosi (500-1000 die per os o i.m.) è efficace in più del 60% dei casi di metastasi ossee algiche con miglioramento della cenestesi.
Va usato con cautela in pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito, gastropatia.
Gli antidepressivi triciclici. Sono usati per la loro azione analgesica (bloccano il re-uptake della serotonina aumentandone la biodisponibilità a livello centrale); il potenziamento dell’attività analgesica degli oppioidi; la loro azione sedativa ipnotica. Vengono prescritti soprattutto nella nevralgia post-erpetica; nelle disestesie da lesione parziale o totale del tessuto nervoso (dolore da deafferentazione); negli stati depressivi reattivi. I più utilizzati sono l’amitriptilina 10-75 mg/die; la clorimipramina 10-75 mg/die; l’imipramina 10-75 mg/die. A questi a volte si associa la flufenazina 1-3 mg/die.
Gli anticonvulsivanti. Sono utili nel dolore da deafferentazione (dolori riferiti come scosse, fitte, formicolii) poiché sopprimono la scarica neuronale spontanea. Vengono utilizzati la carbamazepina e la fenitoina: la dose iniziale di carbamazepina è 100 mg al dì aumentabile di 100 mg ogni 3-4 giorni sino ad una dose massima di 400 mg al dì; la dose iniziale di fenitoina è 100 mg al dì e va aumentata gradatamente di 25-50 mg sino ad una dose totale di 250- 300 mg al dì. I principali effetti collaterali comprendono nausea, vomito, atassia, vertigini, sonnolenza, leucopenia.
I neurolettici. Sono farmaci ad attività antipsicotica ed antiemetica. Rientrano in questa categoria le fenotiazine ed i butirrofenoni. Piccole dosi di questi farmaci, associate alla morfina per via orale, possono essere utili nelle pazienti con forte componente psicologica e con vomito di origine centrale.
Le benzodiazepine. Vengono usate quando il dolore è accompagnato da ansia, insonnia, contratture muscolari. I farmaci elettivi sono il diazepam e derivati e l’alprazolam per via orale. Nelle pazienti che necessitano solo di un ipnoinduttore sono indicate le benzodiazepine di sintesi, come l’oxazepam ed il triazolam avendo essi una breve emivita plasmatica.
Effetti collaterali dei farmaci adiuvanti. Secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia, ipotensione posturale, sonnolenza, esantemi, aritmie. Interventi di blocco delle vie nervose. I trattamenti neurolesivi, indicati nei dolori radicolari, interrompono il passaggio della sensazione dolorosa, ma provocano spesso fenomeni disestesici e ipostenia. Per tali motivi sono poco prescritti.

Trattamento palliativo degli altri sintomi

Il dolore non è l’unico sintomo presente nella fase avanzata. L’anoressia, la debolezza, il vomito, la stitichezza, la dispnea, le piaghe da decubito generano sofferenze fisiche e psicologiche spesso più intense dello stesso dolore. Questi sintomi vanno quindi considerati e opportunamente trattati.
Anoressia. È spesso associata ad uno stato d’ansia e/o di depressione. Le cause sono da ricercare nella patologia del cavo orale, nelle alterazioni del gusto, disidratazione, stipsi, nausea e vomito. La terapia non ha lo scopo di fornire una nutrizione ottimale che faccia recuperare il peso perduto, ma quello di riportare ad una sensazione di gusto e di piacevolezza del cibo e di evitare gli effetti della 171
I tumori della mammella malnutrizione e della disidratazione. Un pasto effettuato in compagnia; i cibi, scelti e desiderati dalla malata, ben rappresentati nel piatto e serviti con amorevole dolcezza valgono più del trattamento farmacologico qui di seguito elencato:
– cortisonici: prednisone 10 mg per 3 volte al dì inizialmente, poi 5 mg per 3 volte al dì; prednisolone 125 mg una fiala i.m. o ev al dì; desametazone 4-8 mg al dì;
– progestinici: megestrolo acetato 160 mg 2 volte al dì; medrossiprogesterone acetato 500-1000 mg al dì;
– anabolizzanti: nandrolone decaonato fl. i.m. 25-50 mg, 1 fiala alla settimana;
– stimolanti centrali dell’appetito: ciproeptadina 3-4 cpr./die o sciroppo.
L’alimentazione deve essere iperproteica e di piccolo volume (uova, carne, formaggi stagionati); gli alimenti ben triturati vanno veicolati in acqua, latte, brodo, semolino, succhi, spremute di frutta; si possono aggiungere integratori proteici. Se l’anoressia è indotta da farmaci ne va considerata la sospensione; se è secondaria a nausea e vomito va prescritto un antiemetico e se è secondaria a irritazione gastrica può essere prevenuta con un gastroprotettore.
L’opportunità di iniziare una nutrizione parenterale va considerata di fronte ad una prognosi di vita di alcuni mesi e solo nel rispetto della volontà della paziente.
Nausea e vomito. Il vomito è un atto riflesso il cui stimolo scatenante può avere origine in diverse parti dell’organismo ed è regolato da un centro situato nella formazione reticolare dorso-laterale del bulbo che integra le diverse afferenze. Gli NSAID possono causare nausea e vomito attraverso l’induzione di una gastrite. Vanno utilizzati farmaci gastroprotettoni quali: cimetidina (400 mg/die), ranitidina (300 mg/die), misoprostol (800 mg/die). Per il trattamento a breve termine di ulcere gastriche e duodenali si utilizza l’omeprazolo (20 mg/die).
Gli oppioidi provocano sia un rallentamento dello svuotamento gastrico che una stimolazione della zona trigger e dell’apparato vestibolare. Gli antiemetici di scelta sono l’aloperidolo 1.5-5 mg alla sera; la proclorperazina (5 mg ogni 4-8 ore; la metoclopramide sciroppo o compresse 3 volte al dì.
Stipsi. Può essere causata da disidratazione, debilitazione, confusione mentale, paralisi, dispnea, patologia specifica del grosso intestino, trattamenti antalgici. Una serie di sintomi possono accompagnare la stipsi: senso di pienezza intestinale, flatulenza, cattivo sapore in bocca, lingua impastata, apatia e stanchezza, anoressia, sonnolenza, stato confusionale (nelle pazienti molto anziane e defeda te), dolore addominale, nausea e vomito, disturbi urinari per impatto delle feci nel retto. Prima di iniziare un trattamento antistipsi vanno indagate le abitudini intestinali (frequenza, consistenza, difficoltà o facilità al passaggio delle feci); le abitudini alimentari e l’uso di lassativi e oppioidi. La strategia terapeutica della stipsi si basa, fin dove è possibile, sulla sua prevenzione e consiste nel correggere la malnutrizione integrando la dieta con alimenti ad alto contenuto di fibre come crusca, cavoli, carote, frutta, insalata; far assumere quantità soddisfacenti di liquidi durante la giornata evitando il più possibile l’uso delle fleboclisi; mobilizzare la paziente se è ancora in condizione di muoversi; utilizzare i lassativi regolatori. I farmaci di scelta sono: la senna cpr. 1 per 3 al dì aumentando la dose in rapporto all’aumento del farmaco oppioide; il lattulosio 30 ml 2 o 3 volte al dì associato eventualmente alla senna; il bisacodile, supposte 10 mg una volta al dì; clisma a base di fosfati ogni due o tre giorni se le supposte sono inefficaci.
Dispnea. È un sintomo soggettivo e non sempre correlato alla gravità della patologia respiratoria. L’intervento terapeutico è principalmente farmacologico, ma anche ambientale e psicologico. È importante creare attorno alla malata un clima di massima tranquillità perché ogni emozione può scatenare una crisi dispnoica acuta o peggiorarne una preesistente. L’inalazione di marcaina nebulizzata allo 0.25% può calmare la dispnea, ma essere mal tollerata dalla mucosa orale.
Crisi dispnoiche acute. Quanto più la mancanza di respiro è inattesa ed inspiegabile tanto più la paziente entrerà in uno stato d’ansia che a sua volta aumenta la dispnea.
Anche se la dispnea non si accompagna a dolore è possibile prescrivere la morfina in quanto riduce la frequenza respiratoria senza causare una depressione respiratoria. Il dosaggio iniziale è di 5 mg per os ogni 4 ore, la dose va regolarmente aumentata fino ad ottenere una risposta soddisfacente per la paziente. Se la terapia con morfina è già in corso va valutata la possibilità di aumentare la dose di base; nel caso la paziente sia anche ansiosa si può aggiungere diazepam 10 mg.
Dispnea terminale in stato di lucidità. È la situazione più carica d’angoscia e più stressante per la paziente, i familiari e lo staff medico che l’assiste. La morte per soffocamento in stato di lucidità traumatizza molto anche i familiari: essi porteranno con sé il ricordo di una morte sofferta dalla loro congiunta e creerà ulteriori problemi nella fase del lutto. È doveroso evitare lo stato d’angoscia sedando la paziente fino a procurarle uno stato di quiete e di sonno. La terapia della dispnea terminale consiste nella somministrazione di morfina più cloropromazina in infusione endovenosa continua a goccia lenta. Se la paziente non ha mai assunto morfina si può iniziare con 40 mg associati a 100 mg di cloropromazina in 100 ml di soluzione fisiologica; se la paziente è già in trattamento con morfina va aumentata la dose. Quando la via venosa è difficilmente utilizzabile somministrare per via intramuscolare 20 mg di morfina più 50 mg di cloropromazina ogni 8 ore come dose iniziale. Gli intervalli di somministrazione vanno progressivamente accorciati a seconda della necessità. Quando è presente il rantolo terminale dovuto alla presenza di secrezioni tracheo-bronchiali alla terapia narcotica è necessario aggiungere il butilbromuro di scopolamina 20 mg ogni 4 ore per via i.m.
Versamento pleurico. Se è sintomatico deve essere drenato evitando di togliere una quantità di liquido maggiore di un litro e mezzo per volta. Se il liquido si riforma solo dopo alcune settimane un trattamento di questo tipo è giustificato, ma se il liquido si riforma in pochi giorni diventa più traumatico eseguire continue toracentesi. È possibile allora instillare nella pleura un agente ad azione fibrotica per prevenire l’accumulo di liquido dopo toracentesi. Poiché residua un temporaneo dolore pleurico è necessario somministrare preventivamente farmaci analgesici. Anche il drenaggio di un versamento pleurico deve essere attentamente valutato e deciso in base alla prognosi. Se il versamento non causa difficoltà respiratoria e non altera la qualità di vita e se la paziente non lo desidera si può evitare l’intervento traumatico e doloroso.
Linfangite carcinomatosa. Viene trattata con desametazone 8 mg 2 volte al dì per via intramuscolare per una settimana; il dosaggio va ridotto progressivamente nelle settimane successive.
Ipertensione endocranica. Desametazone 64 mg i.m./die iniziali e poi diminuire progressivamente la dose fino ad un mantenimento di 8 mg/die. Associare diuretici come mannitolo 250 ml al 18% ed un antistaminico.
Turbe metaboliche. Nell’uremia aloperidolo 1.5-3 mg i.m. o per os alla sera oppure clorpromazina 50 mg i.m.; nell’insufficienza epatica desametazone 4-16 mg/die; nell’ascite diuretici, metoclopramide 10 mg ogni 8 ore, paracentesi.
Nell’ipercalcemia i cui sintomi sono rappresentati da sonnolenza, sete, poliuria, nausea, vomito, anoressia, stipsi e stato confusionale, il trattamento consiste nell’idratazione e nella somministrazione di bifosfonati.
Stomatite o mucosite. Può essere legata a cause infettive, malnutrizione, cachessia neoplastica, immunodepressione da chemio e/o radioterapia. La stomatite si manifesta con arrossamento, erosione, ulcerazione del cavo orale, emorragie nelle pazienti trombocitopeniche e causa dolore, bruciore, disfagia con compromissione nutrizionale. La diagnosi si attua mediante colture orali per aerobi, anaerobi, virus, funghi. Il trattamento della stomatite si avvale di lavaggi pulenti, antisettici e analgesici. I lavaggi pulenti si attuano con perossido di idrogeno al 3-6% diluito in acqua con un rapporto di 1/4. I lavaggi antisettici si attuano con esetidina collutorio che rimane nei tessuti del cavo orale 8-10 ore. I lavaggi analgesici si attuano con 7ml di xylocaina al 2% in 20 ml di idrossido di magnesio e alluminio in sciroppo (la soluzione può essere ingenita se vi è disfagia con oligodinia); benzidamina cloridrato assorbita attraverso la mucosa buccale.
Candidosi orale. È legata ad una diminuzione delle difese immunitarie, ad autoinfezione con la candida gastrointestinale normalmente presente, alla terapia con cortico-steroidi. Può manifestarsi in forma acuta (pseudomembranosa, ipertrofica, atrofica) o cronica (atrofica, mucocutanea) o come stomatite angolare. La terapia consiste in asportazione delle placche con una spatolina; pennellature con violetto di genziana; nistatina 1 ml ogni quattro ore meglio con cubetti di ghiaccio; fluconazolo 50-150 mg/die per 7 dì; anfotericina B sospensione orale alla dose di 5ml~500mg 2-4 volte al dì; miconazolo cp da 500 mg 2/die per 10 dì oppure gel orale 1/2 misurino 4 volte/ die. I cibi e le bevande consigliate sono: thè tiepido zuccherato, cioccolata tiepida, frappè, frullati al latte, succhi di mela, zuppa di pollo, crema di vegetali, crema di riso, carne omogeneizzata, purea di patate, verdure cotte e passate, zabaglione, gelati, budini, yogurt.
Decubiti. Vanno prevenuti ispezionando giornalmente le parti più esposte al rischio di ulcere e utilizzando materassi ad aria o ad acqua (il più semplice è un materassino da spiaggia riempito d’acqua). La paziente va mobilizzata ogni 2 ore e massaggiata con sapone di Marsiglia evitando traumatismi e macerazioni da incontinenza. Usare uno spray al silicone se la cute è arrossata; la tintura con violetto di genziana se vi è un’abrasione superficiale. In caso di vescicola chiusa mantenere la vescicola intatta; l’escara asintomatica va rimossa solo se la paziente ha una prognosi superiore ad un mese di vita; un’ulcera pulita con granulazione rossa va detersa con amuchina o H ² O ² 1.5%, va esposta all’aria o asciugata con il phon e va medicata preoccupandosi di mantenere asciutta la medicazione.
Nell’ulcera infetta alternare medicazioni umide con antisettici a medicazioni asciutte, esponendo all’aria la parte. Terapia locale antalgica con 10 cc di fisiologica
+ 10 cc di carbocaina al 2% + 4 cc di tintura di laudano. In ogni caso va evitata la compressione. Le applicazioni con laser HeNe (apparecchio home care), aiutano il processo di cicatrizzazione.

Le cure palliative

Le cure palliative iniziano quando è stata valutata ed espletata ogni possibilità terapeutica oncologica e la malattia progredisce tendendo a debilitare la persona. In questa fase è necessario che il medico, primo fra tutti, sia pronto ad affrontare la realtà della inguaribilità e della morte e si convinca ad utilizzare le terapie mediche esclusivamente per ridurre la sensazione di sofferenza senza accanimenti causali. Più che in altri momenti curativi i terapeuti sono chiamati a recuperare il senso profondo della medicina come scienza ed “arte” riscoprendo la capacità di saper ascoltare e di entrare in rapporto con la persona nella sua unità psico-fisica, emozionale e spirituale, prestando attenzione alle sue relazioni ed al suo contesto. Vanno privilegiati gli aspetti qualitativi della vita che rimane, dando significato e senso ad ogni dettaglio e desiderio.
Il dolore è il sintomo fisico più frequente, un dolore totale che coinvolge la persona, il sistema familiare e quello terapeutico. Va combattuta la convinzione che il dolore sia inevitabile ed intrattabile e che la somministrazione dei narcotici crei dipendenza, tolleranza e depressione respiratoria.
Per mettere in atto una corretta terapia antalgica bisogna instaurare una buona comunicazione con la donna e la sua famiglia; praticare un accurato esame clinico per definire natura, sede e durata del dolore, la sua insorgenza, i fattori scatenanti ed i segni e sintomi associati; valutare la percezione soggettiva del dolore, il livello di ansia e depressione, l’ideazione suicidale e quanto il dolore interferisca con le attività di vita quotidiana, il lavoro, la vita sociale; scegliere la modalità terapeutica più semplice prima di utilizzare tecniche complicate e costose; rivalutare continuamente il grado di sollievo e l’intensità residua del dolore, lo stato psicologico, funzionale e la qualità della vita dell’intero sistema familiare.
Il trattamento antalgico deve avvalersi di un approccio multimodale. Dapprima vanno valutati ulteriori spazi per la radio, ormono e chemioterapia a scopo antalgico. Nei casi di insufficiente controllo del dolore, queste terapie andranno interrotte e sostituite dalla somministrazione di farmaci analgesici da soli o combinati con altri farmaci sintomatici. Il completo sollievo dal dolore non è sempre raggiungibile ma con una buona condotta multimodale il dolore può essere reso tollerabile nel 90% dei casi.

Assistenza domiciliare continua

La carenza di strutture sanitarie specializzate per la cura dei sintomi nella fase terminale (hospices, reparti di cure palliative) e l’alto costo dei posti letto in ospedale fanno sì che la casa della malata diventi il luogo di cura obbligato. Essa risulta comunque anche il luogo più idoneo e, nell’80% dei casi, quello più desiderato dalla paziente.
Problemi di natura tecnica a casa sono la somministrazione e la modulazione delle terapie farmacologiche, l’esecuzione di pratiche infermieristiche (medicazioni, cateterismi, clisteri) o mediche (recintazioni di ulcere da decubito, toracentesi, paracentesi) o ortesiche (lo stare coricati può richiedere un materassino pneumatico o antidecubito, lo spostarsi per la casa una carrozzella, l’evacuare una comoda) o socio-sanitarie (indicazione e riconoscimento dei possibili sussidi assistenziali ed economici).
Interventi assistenziali sono rappresentati da tutto quanto richieda un’ammalata durante la sua giornata: è assistenza nutrirla, lavarla, farle compagnia, rispondere alle sue domande, sedare le sue ansie e paure, sbrigare le faccende domestiche, risolvere i numerosi problemi burocratici che l’inabilità crea. È assistenza occuparsi dei familiari, trovare vie per aiutarli economicamente nelle spese di assistenza; stare loro vicini nel momento del decesso e nella fase del lutto. Per questi motivi l’intervento domiciliare si concretizza nel coordinamento e nell’interazione di figure diverse (medici, infermieri, assistenti sanitarie e sociali, terapisti della riabilitazione, psicologi, volontari) in un lavoro di équipe che si affianca ai Servizi Ospedalieri competenti. Il compito dell’équipe è prima di tutto quello di contattare il medico della paziente ed organizzare insieme a lui l’intervento domiciliare costituito da visite settimanali o con una frequenza maggiore a seconda della necessità. L’infermiere svolge le prestazioni di competenza e controlla l’efficacia delle terapie prescritte, rileva la presenza di nuovi sintomi e le necessità della paziente, parla con i familiari dei problemi che di volta in volta emergono e valuta la necessità di inserire i volontari.
Solo l’esperienza, la profonda motivazione a questo lavoro, la specializzazione professionale, l’ampio margine di autonomia decisionale ed organizzativa ed il costante impegno formativo e di aggiornamento fa sì che gli infermieri riescano a portare avanti questo complesso lavoro.
Il volontario che entra nella équipe di assistenza domiciliare deve avere una genuina e profonda motivazione personale, disponibilità e capacità comunicativa. I volontari sono selezionati in base a criteri di personalità e motivazione e partecipano a corsi di formazione per l’educazione al lavoro di gruppo e per usare tecniche diversionali ed occupazionali che facilitino le relazioni interpersonali.
Il loro ruolo è quello di tenere compagnia alla malata e di aiutare i familiari nel disbrigo di commissioni e pratiche burocratiche. L’attività dello psicologo nell’ambito della medicina palliativa costituisce uno strumento di supporto e di terapia essenziale per i familiari e per gli operatori coinvolti nell’assistenza i quali, a loro volta, potranno maturare anche un approccio psicologico nei confronti della malata. L’intervento dello psicologo si sviluppa in quattro settori: controllo delle dinamiche dell’équipe (il contatto quotidiano con malate che evocano costantemente l’immagine della morte personale, l’inevitabile loro morire, la sofferenza e la disperazione loro e dei familiari provocano in tempi più o meno brevi usura, attenuazione dell’impegno, crisi depressive, aggressività); supervisione dei volontari (il volontario può essere oggetto e causa di stress e necessita di particolare protezione poiché deve confrontarsi con la morte di una persona con cui può instaurare rapporti affettivi con inevitabili sindromi da lutto); colloqui con i familiari (che spesso si sentono inadeguati o impotenti di fronte alla malattia divenuta inguaribile e hanno difficoltà di comunicazione con la malata e tra di loro); colloqui con la malata (talvolta un colloquio tra psicologo e malata è in grado di rivelare aspetti e problemi sfuggiti ad altri componenti dell’équipe permettendo una migliore comprensione e facilitando, in ultima analisi, i rapporti di cura ed assistenza).
È importante che tutti i membri dell’équipe si riuniscano settimanalmente per discutere sotto ogni profilo l’assistenza alla malata.
Gli interventi domiciliari sono supportati dal Servizio Sanitario Nazionale e da enti privati quali la Fondazione Floriani, la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, la Vidas.

Finito di stampare nel mese di marzo 2001
per conto della Scientific Press s.r.l.
presso la tipografia TAF s.r.l. - Firenze

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