TERAPIA CHIRURGICA
Patologia benigna
Le indicazioni terapeutiche chirurgiche nella patologia benigna mammaria (PBM) sono essenzialmente legate al sospetto di malignità o al rischio ipotetico di trasformazione maligna, oppure, talvolta, a problemi estetici e psicologici. Interventi di ampia exeresi o di mastectomia sottocutanea in presenza di mammelle policistiche e più o meno diffusamente displastiche, se eseguiti a puro scopo di prevenzione, non sono giustificati. Infatti, in tali casi, l’aumento del rischio di un carcinoma negli anni (o, meglio, decenni) successivi è contenuto in limiti modesti, né risulta del tutto abolito dall’asportazione quasi sempre incompleta, delle ghiandole mammarie. Per quanto concerne, invece, la terapia medica nella PBM, nonostante si sia assistito negli ultimi anni ad un fiorire di studi e di rassegne in merito non è emersa alcuna certezza sia dal punto di vista eziopatogenetico, che terapeutico.
La malattia fibrocistica allo stato attuale delle conoscenze, non richiede alcuna forma di trattamento medico o chirurgico. I casi in cui sussista dubbio diagnostico (sospetto di neoplasia, clinico e/o strumentale) richiedono accertamento citologico e/o istologico mediante agospirato o agobiopsia o biopsia a cielo aperto. Le formazioni cistiche, se solitarie o di dimensioni cospicue, necessitano di agocentesi: in caso di liquido ematico deve seguire l’accertamento ecografico e citologico. L’intervento chirurgico è indicato nei casi in cui sia documentata una proliferazione endocistica o un sospetto citologico. I casi per i quali l’accertamento istologico abbia escluso la presenza di una neoplasia maligna non richiedono ulteriore trattamento. Le lesioni displastiche considerate come alterazioni a significato “precanceroso” (iperplasia lobulare e duttale atipiche) non sono da ritenere precursori obbligati e costanti del carcinoma: la probabilità di trasformazione maligna è infatti estremamente bassa. In presenza di tali lesioni è pertanto giustificato un atteggiamento attendistico quando la lesione è stata asportata chirurgicamente. Si tratta di solito di microcalcificazioni o di alterazioni strutturali sospette alla mammografia. Quando la diagnosi consegue ad una microbiopsia, è comunque consigliabile procedere alla escissione completa della lesione per la quale è stata indicata la microbiopsia.
Fibroadenoma
L’intervento chirurgico, rappresentato dalla enucleazione è indicato: a) se la diagnosi non è più che certa; b) se la lesione è a rapido accrescimento; c) se è di dimensioni superiori ai 3-4 cm o comunque tali da creare problemi estetici o psicologici. L’intervento, eseguito preferibilmente in anestesia locale, consiste nell’enucleazione del nodulo o dei noduli se multipli. L’incisione periareolare consente spesso di asportare la lesione anche se questa è situata alla periferia della ghiandola mammaria, garantendo un risultato estetico migliore; quando non è possibile si può utilizzare un’incisione arcuata, concentrica all’areola, sovrastante il nodulo o lungo la plica sottomammaria. In rari casi di fibroadenomatosi multipla o di fibroadenomi giganti può essere indicata la mastectomia sottocutanea.
Tumore fillode (variante benigna)
L’indicazione all’intervento chirurgico è assoluta quando si pone il dubbio clinico di tumore fillode e consiste in una ampia escissione. In caso di diagnosi istologica successiva ad intervento di enucleazione, il rischio di recidiva è circa del 10% e quindi è consigliabile una politica di attesa. L’incisione è in relazione alla sede ed alle dimensioni del tumore. L’intervento deve sempre prevedere l’exeresi in blocco con una porzione di parenchima mammario circostante la lesione laddove presente. Quando il tumore fillode occupa tutta la mammella può essere indicata la mastectomia sottocutanea.
Papilloma intraduttale
Situato di solito in uno dei grossi dotti retroareolari, fino a circa 5 cm dal capezzolo (talvolta ne sono presenti 2 o 3 in uno stesso dotto) viene sospettato per lo più in seguito a riscontro di secrezione di liquido sieroematico dal capezzolo in quanto solo raramente è palpabile. L’indicazione al trattamento chirurgico deve essere presa in considerazione per eliminare il disturbo rappresentato dalla secrezione e consiste nella duttogalattoforectomia. L’intervento chirurgico è effettuabile in anestesia locale con un’incisione periareolare condotta nel quadrante in cui si trova il papilloma sulla base della duttogalattografia. È opportuno evitare di fare fuoriuscire la secrezione per un paio di giorni prima dell’intervento. Per meglio reperire il dotto conviene utilizzare un kit per galattografia o iniettare in esso un colorante vitale. L’intervento consiste nell’individuazione e nella preparazione del dotto contenente il papilloma e nella sua asportazione (duttogalattoforectomia). In alternativa, una volta isolato il dotto dietro il capezzolo, lo si seziona e la porzione distale viene escissa con un cilindro di tessuto mammario circostante.
Adenoma del capezzolo
Data la difficoltà di diagnosi differenziale con la malattia di Paget del capezzolo e la frequente presenza di ulcerazione o erosione facilmente sanguinante, è indicato l’intervento chirurgico di exeresi. Questa può essere effettuata in anestesia locale con incisione traversale che divide il capezzolo in due sezioni speculari consentendo l’accesso diretto alla neoformazione oppure escindendo la porzione di capezzolo interessata mediante incisione radiale ai due lati della lesione. Quando non si possa fare altrimenti, per le dimensioni del tumore, si deve ricorrere all’asportazione completa del capezzolo con incisione alla base e sua ricostruzione con una delle tecniche usuali.
Ginecomastia
Per ginecomastia si definisce l’aumento di volume mono o bilaterale della ghiandola mammaria nel maschio. Se ne distinguono due tipi: una falsa, o pseudoginecomastia, nella quale l’aumento di volume è dovuto all’accumulo di tessuto adiposo, ed una vera legata all’incremento del tessuto duttale e stromale della mammella. Nell’ambito della ginecomastia vera si individuano ulteriormente una forma primitiva che si manifesta nell’età neonatale, puberale e senile, ed una secondaria che è riconducibile ad affezioni che direttamente o indirettamente possono aver determinato una maggiore increzione di estrogeni o una riduzione degli androgeni o alla assunzione di farmaci quali: gli androgeni, gli estrogeni, le gonadotropine corioniche, lo spironolactone, la clorpromazina, la reserpina, la digitale, la cimetidina, l’eroina ed altri. La terapia, non richiesta nelle forme puberali se non per motivi estetici o psicologici, deve essere eziologica nelle forme senili una volta escluso il cancro con i comuni esami diagnostici. Qualora ciò non sia possibile, e se sussiste un’importante sintomatologia dolorosa, si può attuare un intervento di mastectomia sottocutanea secondo una delle tecniche descritte. La terapia medica con antiestrogeni, danazol o diidrotestosterone ha dato risultati contrastanti e quindi è impossibile fornire indicazioni terapeutiche di sicura efficacia.
Un intervento chirurgico al seno, sia esso conservativo o demolitivo, costituisce per la donna un’esperienza psicologicamente traumatica correlabile ad un vissuto emozionale complesso. La conoscenza delle dinamiche in gioco facilita il dialogo, la richiesta di aiuto, la comprensione delle procedure terapeutiche, le scelte. Una prassi informativa corretta necessita di addestramento e formazione da parte dei chirurghi. Informazioni veritiere ed esaurienti potranno essere recepite dalla donna e dalla sua famiglia come confusive, imprecise e parziali. Di fronte alle richieste di chiarimento dei contenuti, i curanti – per quanto asettica possa essere la loro risposta a livello verbale – infarciranno la loro informazione con i propri risvolti emozionali, relazionali e identitari. Una serie di domande illustra il diverso terreno e la complessità dell’informazione: in quale ruolo viene data l’informazione? Che significato riveste il ruolo di quel curante per la donna e per la sua famiglia? Chi ha inviato la donna e che tipo di rapporto c’è tra il medico e l’inviante? Il colloquio si svolge in presenza della famiglia, in presenza di pari ruolo, in presenza di subalterni? Chi parla e a chi ci si rivolge durante il colloquio? Cosa evoca nella paziente e nella sua famiglia l’idea del cancro e soprattutto l’idea del cancro al seno? Cosa evoca in quel momento nel medico rispetto a quella paziente e a quel contesto questa diagnosi? Che esperienza diretta ha quella famiglia rispetto al cancro? Che ruolo ricopre la paziente nella famiglia e che rapporto esiste tra loro? Qual è il contesto socio-culturale della famiglia? E così via. In ospedale anche il fattore tempo rende difficile l’informazione: il tempo di accettazione e adattamento da parte della paziente potrebbe risultare diverso dal tempo dell’azione terapeutica e un’informazione veritiera potrebbe non essere compresa nel giusto tempo per la paziente e risultare senza eco. Nelle istituzioni oncologiche la comunicazione si complica ulteriormente nel percorso interdisciplinare, poiché le diverse équipe specialistiche possono dare informazioni con modalità differenti e le pazienti possono creare inconsci trabocchetti per avere altre o diverse informazioni circa la loro malattia. Pertanto anche se è necessario dare informazioni, le più corrette e veritiere possibili, le dinamiche in gioco risultano comunque complesse e i problemi di comprensione e di accettazione della diagnosi da parte della paziente passano da uno spazio/ tempo di elaborazione delle informazioni ricevute che i terapeuti devono creare all’interno del percorso di cura. Bisogna ricordare che la diagnosi di carcinoma al seno attiva meccanismi psichici di rifiuto e di negazione che rischiano di creare distorsione e confusione nelle informazioni ricevute. Per disattivare questi meccanismi occorre che l’informazione sia reiterata nel tempo e che si collochi all’interno di un rapporto di fiducia vicendevole.
La preparazione all’intervento
La visita senologica dovrà contemplare anche una valutazione posturale, funzionale, dinamica, emozionale. Osservazioni mediche generali vanno raccolte in cartella: il peso in relazione all’altezza, le assunzioni reiterate di farmaci analgesici e/o tranquillanti, i dati di funzionalità, i traumi, le algie della zona scapolo-omerale e del tratto cervicale, le modalità della deambulazione, l’assetto gravitario e la coordinazione. È auspicabile la misurazione della circonferenza di entrambi gli arti. In certi casi è da prevedere l’incontro con lo psicologo e con il fisiatra e/o il terapista della riabilitazione che seguirà la persona nel tempo. Qualora vi sia l’opzione tra chirurgia conservativa e demolitiva bisogna prendere atto delle caratteristiche di personalità della paziente, delle possibili cause di stress precedenti alla diagnosi e delle modalità di reazione e adattamento del sistema familiare. La preparazione all’intervento dovrebbe prevedere esercizi di respirazione, mobilizzazione e rilassamento. Un programma di linfodrenaggio manuale preventivo e preoperatorio è auspicabile in persone a rischio: persone con stasi linfatiche, obese, diabetiche, soggette a flogosi ricorrenti. Nelle pazienti obese o con insufficienza respiratoria e/o blocchi articolari o limitazioni funzionali, lo schema di preparazione clinica, cardiologica, farmacologica e riabilitativa dovrà essere adattato alle necessità.
La posizione della paziente sul letto operatorio
Paziente in decubito supino con braccio omolaterale alla mammella da operare esteso e appoggiato su un reggibraccio in semi-pronazione. Va evitata l’iperabduzione ed extrarotazione (non oltre i 90-95°) per non incorrere in lesioni capsulari e/o nello stiramento e nelle lesioni del plesso brachiale. Queste avvengono con maggior frequenza se contemporaneamente il collo viene iperesteso e la testa ruotata controlateralmente. In alternativa la paziente può essere posta in decubito supino con arto superiore in abduzione con avambraccio flesso e mano poggiata dietro la nuca, tronco ruotato verso l’operatore che aiuta e leggermente sollevato da un cuscino posto in sede retroscapolare. Va evitata l’introduzione di liquidi e.v. nell’arto omolaterale allo svuotamento ascellare e l’applicazione del bracciale per la misurazione della pressione.
Resezione mammaria limitata (biopsia)
La resezione mammaria limitata (tumorectomia) consiste nell’asportazione di una piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore con o senza la cute soprastante. Qualsiasi intervento chirurgico deve essere preceduto da un accertamento citologico o istologico (agoaspirato o agobiopsia) della lesione, in quanto ciò consente una programmazione chirurgica più appropriata. La biopsia chirurgica è quindi riservata ai casi in cui questi accertamenti non siano stati eseguiti o comunque non abbiano risolto il dubbio diagnostico. Può essere effettuata nella stessa seduta operatoria ove sia possibile eseguire l’esame istologico estemporaneo; in caso contrario, quando ad essa deve seguire un ulteriore intervento, è consigliabile attendere il tempo necessario a ottenere una completa cicatrizzazione della ferita. In tale modo le cellule tumorali eventualmente presenti nel letto bioptico rimarranno intrappolate in quella sede e minore sarà il rischio di una diffusione locale. Questo rischio può essere più consistente se si interviene su tessuti cicatriziali troppo recenti e con un ematoma post-chirurgico. Effettuare l’intervento a cicatrizzazione avvenuta consentirà inoltre una migliore valutazione dei margini di resezione. Se il nodulo tumorale è stato completamente escisso, con tecnica corretta, non vi è un aumentato rischio di recidiva locale anche se l’intervento definitivo è procrastinato di 20-30 giorni. La biopsia deve consentire la caratterizzazione istopatologica e biologica della neoplasia; deve essere possibilmente escissionale nei tumori di limitate dimensioni ed incisionale nei tumori voluminosi. La biopsia incisionale trova tuttavia indicazione esclusivamente nei casi in cui si disponga di esame istologico al microtomo congelatore se si escludono le forme localmente avanzate. L’escissione bioptica deve avvenire attraverso un’incisione cutanea che deve tener conto della eventuale successiva incisione per l’intervento definitivo. Ottenuta la risposta istologica intraoperatoria, si procederà a obliterare il letto bioptico mediante capitonnage della ghiandola cui segue poi una chiusura della incisione cutanea con sutura continua introflettente. Si raccomanda, nell’eseguire la biopsia, di procedere con manovre delicate, al fine di ridurre al minimo la manipolazione ed il conseguente rischio di contaminazione neoplastica nel campo operatorio. Per tale motivo è essenziale sostituire guanti e strumenti al termine della biopsia. L’eventuale successivo intervento conservativo o demolitivo deve asportare in blocco il focolaio di biopsia senza aprirlo. Nelle forme localmente avanzate la biopsia può contemplare l’asportazione di una porzione di cute soprastante la neoplasia per la verifica della possibile infiltrazione cutanea.
Resezione ampia
Per resezione ampia (tumorectomia allargata) si intende l’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore e un margine non inferiore al centimetro di parenchima macroscopicamente sano con o senza la cute soprastante. L’incisione curvilinea soprastante la lesione è da preferire; non è richiesta l’escissione della cute a meno che il tumore sia molto superficiale. In alcuni casi, quando è necessario asportare tutto il territorio duttale, può essere opportuno utilizzare l’incisione radiale a losanga per cui l’intervento è del tutto sovrapponibile alla classica quadrantectomia con margini peritumorali più limitati. L’escissione del parenchina circostante il tumore può essere facilitata dalla palpazione del tumore che offre una differente consistenza. In caso di lesione non palpabile il chirurgo avvalendosi del metodo di reperimento utilizzato deve condurre l’exeresi in modo che la lesione possa essere contenuta al centro del volume ghiandolare asportato. Di solito è consigliabile resecare un cilindro di parenchima comprendente il tumore che va dal tessuto sottocutaneo alla fascia del muscolo pettorale. Nelle lesioni non palpabili la radiografia del pezzo operatorio consente al chirurgo di riescidere immediatamente il margine più vicino al tumore. La ricostruzione ghiandolare non richiede accorgimenti particolari e spesso non è necessaria. In caso di incisioni cutanee non corrispondenti alla sede della neoplasia è indispensabile posizionare una o più clip metalliche per la definizione di campo della successiva radioterapia.
Quadrantectomia (intervento di Veronesi)
Per quadrantectomia (mastectomia settoriale o segmentaria) si intende l’asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria della mammella con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale. Viene effettuata con un’incisione cutanea a losanga con asse maggiore radiale, disegnata in modo che la proiezione cutanea del tumore o il taglio dell’accertamento bioptico, laddove eseguito, vengano a trovarsi al centro della losanga stessa. È inutile estendere l’incisione cutanea troppo perifericamente o troppo vicino al capezzolo quando non lo richiede la sede della lesione così come è assolutamente da evitare l’incisione sul pilastro ascellare perché determina successivamente un’antiestetica retrazione cicatriziale. Per lesioni retroareolari non profonde è necessario asportare un cilindro di tessuto comprendente l’areola, il tumore e la fascia del pettorale ricostruendo la ghiandola con un lembo di rotazione cutaneo-ghiandolare inferolaterale come descritto nel capitolo della chirurgia ricostruttiva. Incisa la cute, l’exeresi del quadrante procede allargandosi in profondità fino ad asportare la fascia del muscolo grande pettorale. La linea di incisione non deve essere perpendicolare al piano di tale muscolo bensì obliqua, ne risulterà un pezzo operatorio in cui il tessuto sottocutaneo, quello ghiandolare e la fascia muscolare hanno i diametri ortogonali progressivamente più estesi rispetto alla cute soprastante. L’asportazione del parenchima mammario deve comunque includere i dotti compresi fra il tumore e il capezzolo. Perifericamente è sufficiente un margine di 2 cm. L’exeresi si identifica con un quadrante della mammella in pazienti con seni piccoli, mentre ciò non avviene in seni voluminosi; lasciando tuttavia mediamente 2 cm di parenchima macroscopicamente sano intorno alla sede della lesione tumorale si finisce con l’asportare, per un carcinoma di 2 cm di diametro, una losanga di 6 cm di larghezza. Completata l’emostasi, si avvicinano con punti di materiale riassorbibile le superfici di sezione della ghiandola controllando che tale sutura non determini delle retrazioni cutanee che vanno eliminate mobilizzando la ghiandola dal piano cutaneo o dai piani profondi.
Mastectomia sottocutanea
Questo intervento prevede l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute della mammella ed il complesso areola-capezzolo. Le incisioni cutanee di solito praticate sono la sotto mammaria e la trasversale equatoriale passando attraverso areola e capezzolo per via periareolare superiore. La preparazione dei lembi deve essere molto accurata per evitare di lasciare tessuto ghiandolare e allo stesso tempo non creare zone ischemiche. Raggiunti i limiti ghiandolari, in particolare il prolungamento ascellare e la porzione sotto-claveare, si scolla la mammella dalla fascia del muscolo grande pettorale. Controllata l’emostasi si deve procedere con la reintegrazione volumetrica immediata.
Mastectomia con risparmio cutaneo
(Skin sparing mastectomy)
Questo intervento prevede l’asportazione della ghiandola mammaria con o senza complesso areola-capezzolo rispettando completamente od in parte la cute soprastante. È importante disegnare sulla cute della mammella le incisioni cutanee che verranno impiegate ed il solco sottomammario. Il complesso areola-capezzolo, la cute soprastante neoplasie superficiali o incisioni pregresse a scopo bioptico vengono escisse. Nella patologia benigna l’areola e il capezzolo possono essere conservati. L’incisione periareolare è estesa lateralmente verso il quadrante supero-esterno per avere una buona esposizione della ghiandola mammaria. Se necessario, un’incisione ascellare consentirà l’esecuzione della linfoadenectomia. In pazienti con mammelle particolarmente ptosiche l’incisione cutanea può riprodurre quella impiegata per le mastopessi. In questo caso successivamente una mastopessi verrà attuata anche nel seno controlaterale. Si inizia ad isolare la ghiandola mammaria dalla cute preparando i lembi lungo il piano della fascia superficialis che è relativamente avascolare. Lo spessore dipende dalla corporatura della paziente. In una paziente magra può essere di soli 2-3 mm, in una obesa può essere di 5-10 mm. La preparazione dei lembi, che devono essere sollevati con delicatezza, può anche essere effettuata con il bisturi elettrico che coagula facilmente i piccoli vasi perforanti. È questo il tempo più difficile perché si deve evitare di preparare lembi troppo sottili e quindi a rischio di necrosi o troppo spessi lasciando tessuto ghiandolare residuo. La dissezione deve raggiungere i confini della ghiandola mammaria e cioè superiormente i fasci sottoclaveari del muscolo grande pettorale, medialmente la linea parasternale, lateralmente il muscolo grande dorsale. Inferiormente la fascia superficialis si fonde con la fascia profonda e questo corrisponde all’inserzione costale inferiore del muscolo grande pettorale e al solco sottomammario, precedentemente segnato, in cui la cute aderisce alla parete addominale. La conservazione del solco sottomammario facilita molto la successiva ricostruzione. Lateralmente in alto deve essere asportato il prolungamento ascellare della ghiandola che talvolta si estende sotto il bordo anteriore del muscolo grande pettorale e, lateralmente in basso, si devono evidenziare le digitazioni del muscolo dentato anteriore. Iniziando dall’alto si incide la fascia del muscolo grande pettorale e, seguendo questo piano, si asporta tutta la mammella raggiungendo i confini suddetti.
Mastectomia totale*
Il termine definisce l’asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute soprastante comprendente areola e capezzolo (mastectomia semplice). L’incisione cutanea, a losanga, può avere l’asse maggiore orientato nella direzione più conveniente alla corretta exeresi della neoplasia; sono tuttavia da preferire le incisioni orizzontali (di Stewart) od oblique. Qualunque sia l’incisione chirurgica scelta per l’intervento, bisogna fare attenzione, ai fini del mantenimento di una buona funzionalità del braccio, a non interessare con la linea di incisione la cute dell’ascella. Incisi cute e sottocute inizia la preparazione dei lembi che non devono essere né troppo sottili, per il rischio di necrosi successive, né troppo spessi per evitare di lasciare tessuto mammario. Il piano della fascia superficiale risulta il più adatto a questo scopo in quanto fra l’altro relativamente avascolare. Lateralmente si deve raggiungere la superficie laterale del muscolo grande dorsale; medialmente il margine dello sterno; superiormente i fasci clavicolari del muscolo grande pettorale e inferiormente la fascia del retto. La ghiandola viene progressivamente mobilizzata dal versante mediale a quello laterale asportando se necessario anche la fascia del muscolo grande pettorale. Se è prevista una ricostruzione immediata il chirurgo plastico, creando la tasca sottomuscolare, procederà alla sezione delle inserzioni infero-mediali del muscolo grande pettorale. Se il chirurgo oncologo conserva le connessioni del tessuto sottocutaneo verso il solco sottomammario, la tasca sottomuscolare potrà essere ampia e sufficientemente espandibile nelle porzioni inferiori a tutto vantaggio del risultato finale.
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* Intervento di Patey: mastectomia totale con asportazione
del muscolo piccolo pettorale e dissezione ascellare totale. Intervento di Madden:
mastectomia totale con dissezione ascellare di primo livello.
Mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali (intervento di Halsted)
Il termine radicale non è più impiegato oggi in quanto il concetto di radicalità va considerato un obbiettivo sia della chirurgia demolitiva che di quella conservativa. Per quanto riguarda le incisioni cutanee e l’allestimento dei lembi si rimanda a quanto descritto per la mastectomia totale. Il primo tempo operatorio consiste nella identificazione della linea di divisione tra la porzione clavicolare e la porzione omerale dei fasci muscolari del muscolo grande pettorale. Non tutti i chirurghi sono d’accordo nel separare le due porzioni del muscolo: alcuni preferiscono identificare la vena cefalica che separa il grande pettorale dal deltoide e sezionare quindi anche la porzione clavicolare. In genere si lasciano intatti i fasci clavicolari del muscolo dal momento che la loro asportazione non dà maggiori garanzie di radicalità; d’altro canto la loro presenza previene la depressione dell’area infraclavicolare, mal sopportata da molte pazienti, e preserva alcuni collettori linfatici. L’operatore separa con il dito l’inserzione della porzione omerale del muscolo grande pettorale recidendola in prossimità dell’omero. Si passa quindi all’isolamento del muscolo piccolo pettorale che viene sezionato all’inserzione del processo coracoide della scapola dopo aver legato e sezionato le connessioni vascolari arteriose e venose toraco-acromiali. Il tempo operatorio successivo è costituito dall’accurata dissezione linfonodale del cavo ascellare. In questo caso il compito dell’operatore sarà agevolato dalla maggiore esposizione del cavo ascellare ottenuta a seguito della disinserzione di entrambi i muscoli pettorali. A questo punto i muscoli pettorali vengono distaccati dalle loro inserzioni costo-sternali con legatura o elettrocoagulazione dei vasi perforanti intercostali e dei rami comunicanti (evitare le coagulazioni massive, coagulare con pinze sottili). Il muscolo grande pettorale viene separato inferiormente dalla fascia del muscolo retto e dell’obliquo esterno. Il pezzo asportato è quindi costituito dalla ghiandola mammaria, ricoperta dal tessuto sottocutaneo e dalla cute soprastante,dai muscoli grande e piccolo pettorale e dai linfonodi ascellari in blocco. Ad intervento ultimato la parete toracica dovrà apparire come in una preparazione anatomica, costituita dal solo piano costale denudato; ed il cavo ascellare costituito dalla vena con avventizia e dall’arteria omonima fino all’angolo diedro formato dai muscoli sotto-scapolare e grande dentato. Per il perfetto accollamento della cute al piano costale vengono posti uno o due drenaggi in aspirazione continua ed i lembi cutanei dell’incisione vengono suturati con punti staccati o in continua.
Dissezione ascellare totale
Per dissezione ascellare totale si intende l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari corrispondenti ai 3 livelli di Berg con o senza asportazione del muscolo piccolo pettorale. La dissezione linfonodale dell’ascella viene praticata negli interventi conservativi in continuità con l’exeresi mammaria soltanto quando il tumore è situato nel prolungamento ascellare altrimenti attraverso un’incisione separata. Ovviamente, nel primo caso si dispone di una maggiore ampiezza di campo, ed a tal fine conviene dilazionare sia il capitonnage della ghiandola che la sutura cutanea. Quando sia necessario ricorrere ad un’incisione separata, quest’ultima può seguire il margine esterno del muscolo grande pettorale poco al di sotto di esso, o la cute dell’ascella lungo le linee cutanee; quest’ultima incisione è consigliabile in quanto consente di individuare agevolmente la vena ascellare ed il tendine del muscolo grandedorsale inoltre il risultato estetico a distanza è migliore residuando una cicatrice pressoché invisibile. Praticata l’incisione si allestisce un piccolo lembo cutaneo laterale; si raggiungono il margine esterno del muscolo grande-dorsale e la porzione laterale del muscolo grande pettorale e la sua inserzione omerale, ed al di sotto di questo il muscolo coraco brachiale e la porzione laterale del fascio vascolo-nervoso. Lo spessore del lembo in corrispondenza dell’ascella deve essere sottile per gli stretti rapporti che esistono fra cute e tessuto cellulo-adiposo ascellare, tanto che si devono riconoscere le ghiandole sudoripare ed i follicoli piliferi. Si isola quindi il margine del muscolo grande dorsale per tutta la lunghezza fino al suo tendine bianco che corrisponde alla porzione più laterale della vena ascellare. In questa fase si evidenziano i nervi intercosto-brachiali che attraversano il tessuto cellulo-adiposo dell’ascella. È raccomandabile preservarli a meno che non vi siano voluminosi linfonodi metastatici avendo l’avvertenza di annotarlo nella descrizione dell’intervento. La loro conservazione in termini di vantaggio sensitivo è ancora oggetto di studio. Da questo momento la procedura è identica sia che la dissezione ascellare si accompagni ad un intervento conservativo che alla mastectomia. Esercitando una lieve trazione verso il basso sul muscolo grande-dorsale si isolano per tutta la loro lunghezza i vasi ed il nervo toraco-dorsale che vengono conservati. Aperto l’angolo diedro tra il muscolo sottoscapolare ed i muscoli dentati anteriori si visualizza, spostando verso l’alto il tessuto adiposo, il nervo toracico lungo che si prepara per tutta la sua lunghezza da sotto la vena ascellare sino, in basso, al punto in cui si sfiocca nel muscolo dentato anteriore le cui digitazioni sono isolate sino a raggiungere il margine laterale del muscolo grande pettorale. In linea di massima occorre evitare l’eccessiva scheletrizzazione del nervo, che non aggiunge nulla alla radicalità dell’intervento e di staccare il tronco nervoso dalla parete toracica, con maggior rischio di stiramento delle ramificazioni terminali e di coagulare eccessivamente piccoli vasi in sua prossimità. Si espone il margine esterno del muscolo pettorale fino a trovare il piano tra quest’ultimo ed il sottostante muscolo piccolo pettorale; mediante una valva si divarica verso l’alto il grande pettorale, manovra che risulta tanto più agevole quanto maggiore è il rilasciamento muscolare che la narcosi può assicurare. Si disseca quindi il tessuto adiposo compreso fra i due muscoli che può contenere i linfonodi di Rotter. Si raggiunge così il legamento clavi-coraco-pettorale, che è visibile profondamente, e si sposta medialmente il fascio vascolo-nervoso toraco-acromiale; identificato in alto il margine del muscolo piccolo pettorale si pratica una piccola incisione nella fascia clavi-coraco-pettorale, si introduceal di sotto del ventre muscolare l’indice della mano sinistra a protezione del plesso brachiale e si seziona il muscolo in prossimità del processo coracoideo (intervento di Patey) ribaltandolo poi verso il basso, legando e sezionando il suo peduncolo vascolo-nervoso; è importante rispettare durante questa fase il nervo toracico anteriore “mediale” che può decorrere lateralmente al margine del muscolo piccolo pettorale o attraversarne le fibre, per evitare la denervazione della porzione laterale del muscolo grande pettorale. La dissezione del tessuto cellulo adiposo ascellare prosegue scoprendo il plesso brachiale e la vena ascellare di cui si isola la superficie anteriore. Seguendo medialmente la vena si espone la porzione tendinea del muscolo succlavio al di sotto del quale essa si approfonda è questo l’apice dell’ascella (III livello) che contiene i linfonodi ascellari più alti ed i tronchi linfatici; va isolato con molta accuratezza sezionando il tessuto cellulare sul tendine del muscolo succlavio stesso e traendolo verso il basso. Conviene contrassegnare subito con un laccio o un gettone metallico questo punto per facilitare il successivo esame anatomo-patologico. Analogamente andranno contrassegnati gli altri due livelli linfonodali. L’isolamento prosegue in senso laterale legando i collaterali venosi ed arteriosi dei vasi ascellari, liberando così la superficie inferiore della vena ascellare: la dissezione si ricongiunge con quella fatta in precedenza a livello del nervo toracico lungo. Le inserzioni costali del muscolo piccolo pettorale vengono sezionate e tutto il pezzo asportato. Prima di suturare la cute si applica un drenaggio in aspirazione nel cavo ascellare e si controlla accuratamente l’emostasi. Se si desidera conservare anche il piccolo pettorale, in luogo di sezionare la sua inserzione all’apofisi coracoide, si isoleranno i suoi margini laterale e mediale. Sul margine laterale in prossimità della vena va conservato il peduncolo vascolo-nervoso che raggiunge il margine laterale del muscolo grande pettorale. Il muscolo piccolo pettorale verrà quindi spostato medialmente e sollevato, così da avere accesso al II ed al III livello. Il pezzo di dissezione verrà sfilato al di sotto del ventre muscolare facendo attenzione a rispettare il peduncolo vascolo-nervoso del muscolo piccolo pettorale. La sua lesione anche parziale ne può provocare la sclerosi. Le ampie casistiche raccolte hanno ormai dimostrato come non esiste alcuna differenza sul numero medio dei linfonodi ascellari esaminati quando si confrontino le mastectomie con o senza asportazione dei muscoli pettorali con le dissezioni ascellari condotte in continuità o in discontinuità in associazione alla chirurgia conservativa con o senza asportazione del muscolo piccolo pettorale.
Dissezione ascellare I livello
L’asportazione dei linfonodi lateralmente al margine del muscolo piccolo pettorale. Si differenzia dalla precedente per il fatto che, una volta isolato il margine esterno dal muscolo piccolo pettorale, dopo aver preparato il fascio vascolo-nervoso toracodorsale ed il nervo toracico-lungo, lo si isola verso l’alto, senza entrare nello spazio fra i due muscoli pettorali, fino a raggiungere la vena ascellare, e si asporta tutto il tessuto cellulo adiposo che si trova fra il piccolo pettorale, il muscolo sottoscapolare ed il grandedorsale.
Margini di exeresi nella chirurgia conservativa
Ogni intervento chirurgico conservativo, sia esso un’ampia
escissione od una quadrantectomia, dovrebbe consentire l’exeresi di una
porzione più o meno ampia di parenchima mammario con un margine negativo
di almeno 1 cm intorno al tumore. Il patologo con l’esame seriato del settore
asportato indicherà se i margini di resezione sono interessati dalla
infiltrazione neoplastica ed in questo caso per quale estensione, oppure in
caso di margine negativo l’esatta distanza di questo dal tumore. In assenza
di regole precise sono opportune alcune raccomandazioni di carattere generale:
– in caso di margine/i interessati dalla neoplasia, sia essa in situ che
infiltrante, è sempre indicato il reintervento chirurgico;
– in caso di vicinanza del tumore al margine, la cui esatta misura viene
indicata dal patologo, la scelta terapeutica di reintervenire chirurgicamente
od affidarsi ad un sovradosaggio radioterapico, non può prescindere da
una valutazione multidisciplinare e completa di fattori di rischio legati al
controllo locale della malattia quali età della paziente, presenza di
estesa componente intraduttale (EIC), multifocalità, tipo di crescita
tumorale, grading, etc.
Una corretta anestesia prevede il controllo del dolore nelle 12-24
ore successive all’intervento mediante FANS e qualche volta con l’uso
dei narcotici medi o maggiori (vedere in “Appendice” l’allegato
n. 4 sui farmaci per il dolore).
Le pazienti lamentano con diversa intensità e frequenza:
1. sensazioni dolorose, fitte, formicolii, intorpidimento, pesantezza del braccio
e/o dell’avambraccio;
2. senso di stiramento, costrizione e dolore riferito alla ferita, all’ascella
e al torace;
3. dolore alla spalla localizzato anteriormente; dolore a fitte all’angolo
inferiore della scapola;
4. dolore forte e acuto localizzato nella zona del tubo di drenaggio.
Il dolore della ferita, l’incisione delle fasce, la trazione, l’asportazione
dei muscoli pettorali, il traumatismo dei nervi e del complesso articolare,
possono indurre la paziente a posture scorrette, ad innalzamento della spalla
omolaterale, con il braccio in adduzione e il gomito flesso. È utile
(oltre che preventivo di ulteriori esiti) coprire questo periodo con analgesici
e sedativi, oltre che rimuovere il tubo di drenaggio nei casi di dolore specifico.
Salvo casi eccezionali, è opportuno consigliare alla paziente di muoversi
come vuole senza preclusioni o limiti rispetto alla ferita ed al braccio. È
utile stimolare l’attività percettivo-motoria (sentire con il tatto,
immaginare proiezioni del braccio, lavorare con la sensazione di peso e leggerezza)
più che prescrivere esercizi iterativi di allungamento e di forza.