TERAPIA CHIRURGICA
Invio del materiale chirurgico al laboratorio di anatomia patologica
Il chirurgo deve inviare il materiale di exeresi al laboratorio
di anatomia patologica nel seguente modo:
1) contrassegnandolo con reperi metallici o fili di sutura così da permetterne
un corretto orientamento in accordo con il patologo; un metodo particolarmente
efficace è quello di fissare il settore asportato e/o l’eventuale
margine di ampliamento su una lastra di polistirolo a forma di mammella.
2) allegando una scheda (Fig. 9) contenente
informazioni anagrafiche, cliniche, tipo e sede del prelievo, eventuale richiesta
di esame istologico intraoperatorio. Un corretto scambio di informazioni fra
chirurgo e patologo è essenziale per giungere ad una diagnosi esatta
e per programmare il trattamento.
Fig. 9 Scheda invio ad anatomia patologica
Il decorso postoperatorio, l’assistenza e le informazioni
Diverse complicanze quali l’ematoma, il sieroma, la linfostasi
transitoria del braccio, le fibrosclerosi, le flebotrombosi, le linfangiti e
le infezioni possono insorgere dopo gli interventi chirurgici sia mutilanti
che conservativi e devono essere annotati in cartella e adeguatamente trattati.
Fin dal primo giorno dopo l’intervento la paziente deve essere stimolata
alla cura di sé, all’attività percettivo-motoria dell’arto
superiore e alla correzione della postura.
Queste attività iniziate precocemente impediranno danni secondari dovuti
alla ipomobilità e porteranno alla rapida ripresa funzionale e alla riattivazione
del circolo linfo-venoso. È possibile programmare una serie di linfodrenaggi
manuali nelle donne che presentano una stasi transitoria immediatamente dopo
l’intervento. Durante e dopo la degenza la paziente può andare incontro
ad un periodo di depressione reattiva ed utilizzare alcuni meccanismi di difesa
che il team curante deve saper decodificare: può richiedere continue
gratificazioni, fare “capricci”, lamentarsi di cose futili oppure
può rifiutarsi
di dipendere dagli altri, diventare aggressiva, polemica, esigente nei confronti
di chi l’assiste, essere scontenta delle cure, pretendere di ottenere spiegazioni
dettagliate, che non saranno mai sufficientemente soddisfacenti; può
sospettare di essere stata ingannata, sminuire l’intervento, cercare rassicurazioni
emotive più che informazioni precise; può infine totalmente delegare.
I curanti devono essere in grado di capire ed evitare spostamenti, conflittualità
e deleghe all’interno del sistema sanitario di appartenenza. Prima della
dimissione la paziente deve ricevere informazioni socio-sanitarie su: le precauzioni
per la protezione dell’arto dal lato dello svuotamento ascellare; le possibilità
di movimento; i vari tipi di protesi esterne esistenti in commercio; le modalità
per avere gratuitamente protesi mammarie, busti e supporti elastici (vedere
in “Appendice” la scheda socio-sanitaria - allegato n. 3).
Gli esiti post-chirurgici a distanza riguardano le possibili lesioni
nervose, muscolari, articolari, vascolari, processi flogistici ricorrenti, gli
stati di umore altalenanti con possibile cronicizzazione di depressione ed ansia.
I danni nervosi, funzionali ed algici devono essere precocemente valutati per
evitare un ritardo nell’intervento riabilitativoantalgico. Il cambiamento
persistente del tono dell’umore può essere segnalato al gruppo di
sostegno psicologico. Le sequele fisiche tardive più conosciute sono
qui brevemente segnalate.
1. “Stiramento” del plesso brachiale: si verifica nell’1%
circa degli interventi, dovuto più frequentemente a posizioni scorrette
del braccio sul letto operatorio o allo spostamento della persona addormentata
da un letto all’altro. Sono compromessi più frequentemente i componenti
radicolari C5-C6 con deficit prevalente della abduzione e flessione dell’arto
e della flessione dell’avambraccio sul braccio accompagnato da parestesie
e disestesie negli stessi territori di distribuzione sensitiva.
2. Lesione dei nervi toracici anteriori (mediale e laterale): comporta
un’ipotrofia da denervazione della muscolatura pettorale, invalidando l’intento
chirurgico conservativo e rendendo problematico l’eventuale approccio ricostruttivo.
La conservazione del muscolo piccolo pettorale nel corso della dissezione linfonodale
ascellare dovrebbe comportare una riduzione di questa lesione.
3. Lesione del nervo toraco-dorsale: comporta ipovalidità dell’adduzione
ed intrarotazione del braccio, compensata nelle azioni quotidiane dalla muscolatura
agonista correttamente innervata. Compromesse risulteranno attività fisiche
poco usuali quali l’arrampicamento o il nuoto a farfalla in cui è
necessaria la potente azione di avvicinamento del tronco all’arto, tipica
del muscolo grande dorsale.
4. Lesione del nervo toracico lungo: rilevabile in circa il 20% delle
donne operate, comporta la presenza di “scapola alata”. Tale deficit
si riscontra anche dopo interventi conservativi in quanto la diversa tecnica
chirurgica implica una più difficoltosa procedura di isolamento del nervo.
Se vi è solo “stupor” del nervo, il danno si risolve in sei
mesi circa con un buon programma riabilitativo. La persistenza della “scapola
alata” oltre tale termine indica verosimilmente una lesione irreversibile.
Occorre evitare di
scheletrizzare il nervo, di staccare il tronco nervoso dalla parete toracica,
di coagulare i piccoli vasi nella sua prossimità. La scapola alata può
essere difficile da osservare nelle pazienti in ortostatismo con arto in posizione
anatomica, mentre è rilevabile progressivamente durante la flessione
dell’arto fino a 90°. Il deficit appare ancora più marcato durante
i movimenti di controresistenza. Mancando la fissazione della scapola l’elevazione
dell’arto sopra la testa risulta spesso limitata ed è impossibile
attuarla a gomito esteso. Tutti i movimenti sono invece facilitati nella loro
escursione quando la paziente assume la posizione supina, venendo la scapola
fissata dal peso stesso del corpo. A partenza da questa posizione dovrebbero
essere attuati, fin dai primi giorni dopo l’intervento movimenti di sensibilizzazione,
attivazione e rilassamento dei muscoli funzionalmente invalidi per risolvere
precocemente il deficit neuromuscolare e per prevenire blocchi articolari e
contratture muscolari spesso associate.
5. Lesione del nervo intercostobrachiale (ICB): quasi tutte le donne
riferiscono di sentire “un cuscinetto, una compressa di cotone, un cartone
duro, un libro sotto l’ascella”. Questo disagio si risolve gradualmente
in poche settimane o mesi, ma in alcune persone, con disagio psicofisico precedente
alla diagnosi e all’intervento, la sintomatologia può permanere
o peggiorare nel tempo. Possono essere avvertite anestesia e anidrosi, parestesie,
ipo-o iperestesie, algie puntorie o a volte urenti, acuite spesso dalla tensione
e dalla sofferenza dei lembi, dalla presenza di siero, flogosi, limitazioni
funzionali. La sintomatologia interessa più nettamente la regione ascellare,
ma è a volte presente a livello dei 2/3 postero-mediali del braccio (per
anastomosi tra ICB e, rispettivamente, il cutaneo posteriore, ramo sensitivo
del radiale, e il cutaneo mediale del braccio). A volte, per la presenza di
un’anastomosi con il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, la sintomatologia
viene avvertita anche in sede antibrachiale fino al polso.È possibile,
nel tempo, lo svilupparsi di un edema e di un quadro di “frozen-shoulder”.
Il trattamento va instaurato sul versante unitario psico/motorio e relazionale
da personale esperto sul versante fisico e psicorelazionale. In alcuni casi
in cui lo sfioramento o la compressione di un punto preciso provoca lo scatenamento
della sintomatologia, la revisione chirurgica ha evidenziato la presenza di
neuromi post-chirurgici. La conservazione dell’ICB viene oggi attuata con
maggiore frequenza di un tempo, ma non sappiamo ancora se il nervo, una volta
scheletrizzato, senza alcun appoggio anatomico e sospeso in cavità, possa
evitare le sequele fastidiose che si osservano quando lo si recide.
6. Pericondriti ed osteite sternale: dovute all’eccessivo uso dell’elettrobisturi
e alla presenza di sierosità ed infezioni dopo l’intervento, comportano
dolore localizzato che si accentua alla pressione costale o sternale. Questo
dolore può limitare gli atti respiratori ed i movimenti del braccio con
conseguente possibile blocco articolare ed edema. Poco possono le terapie farmacologiche
con antinfiammatori, più efficaci risultano le terapie locali con laser
He-Ne e magnetoterapia.
7. Borsite sottoacromiale: è molto frequente e si presenta con
dolore nell’area di inserzione del deltoide soprattutto in abduzione, rotazione
interna ed esterna dell’arto omolaterale all’intervento. Se non viene
trattata precocemente con la terapia fisica e motoria eventualmente associate
ad antinfiammatori o infiltrazioni con anestetici locali nei punti trigger può
sfociare nella periartrite scapolo-omerale, nell’edema del braccio o nella
“frozen-shoulder”.
8. Sclerosi del muscolo piccolo pettorale: si verifica quando si conserva
questo muscolo legando o lesionando il suo peduncolo vascolo-nervoso. Questo
comporta dolore, ipofunzione del braccio ed a volte alterazioni respiratorie.
9. Cicatrici retraenti: aderenze, cheloidi e retrazioni cicatriziali
possono portare a limitazione, disagio, ed inestetismi. Vanno programmate sedute
di scollamento e di mesoterapia con anestetici locali, ma a volte si deve ricorrere
all’intervento chirurgico estetico.
10. Esiti posturali e biomeccanici: l’intervento al seno comporta
ipopendolarismo e un’alterata postura della spalla e della colonna cervico-dorsale.
A lungo andare vengono registrati dolore cervicale, rigidità muscolare,
difficoltà nel coordinare movimenti degli arti superiori con quelli degli
arti inferiori, alterazioni percettive e simboliche. Se non esistono problemi
macroscopici che necessitano dell’invio agli specialisti, alle donne va
consigliato un luogo, un gruppo, un’attività ludica e creativa dove
sperimentare il corpo nella sua interezza, in relazione agli altri e al mondo
esterno.
11. “Sindrome della mammella fantasma”: viene avvertita soprattutto
da donne giovani. Fin dai primi giorni dopo l’intervento viene riferito
un dolore alla mammella che non c’è più, formicolii, prurito,
bruciori, contrazioni o aumento di sensibilità a livello del capezzolo,
intorpidimento, contratture crampiformi e tensione simile a quella del periodo
premestruale. Come in tutte le sindromi fantasma, influenzano la rilevanza clinica
i fattori intrapsichici, interpersonali e i fattori endocrini. I provvedimenti
terapeutici potranno contemplare terapie farmacologiche (FANS, antidepressivi)
e/o fisiche (TENS, magnetoterapia, massaggi) associate ad un approccio psicoterapeutico
a mediazione corporea e un’analisi personale relazionale con eventuale
terapia familiare.
12. Tromboflebite superficiale toraco-epigastrica (malattia di Mondor):
tale evenienza postoperatoria è rara e legata agli esiti del trauma della
procedura chirurgica e ad una diatesi trombofilica. Il suo trattamento è
correlato all’entità dei sintomi.
13. Linfedema: resta una delle complicanze più conosciute e più
temute dello svuotamento ascellare. La letteratura riporta un’incidenza
che varia dal 7 all’82%. Questa differenza così ampia è dovuta
all’assenza di criteri standardizzati di misurazione, classificazione e
raccolta di dati. L’incidenza e l’entità del linfedema risultavano
più elevate quando le pazienti venivano sottoposte a radioterapia sulla
catena mammaria interna, sull’ascella e sulla fossa sovraclaveare ed a
chirurgia ampiamente demolitiva. È noto che nelle pazienti, così
pesantemente trattate, ma che seguivano durante e dopo radioterapia un programma
di terapia motoria, il linfedema si presentava in una percentuale inferiore
e si sviluppava più lentamente e con minore entità. Attualmente
l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte ai diversi tipi di
chirurgia conservativa e che seguono un programma percettivo-motorio durante
e dopo le terapie causali è del 20% circa. L’entità media
del linfedema è ridotta della metà ma il disagio che esso comporta
è comunque da non sottovalutare. Oggi, con le informazioni positive date
alle donne sulle terapie prive di esiti ogni sequela, anche minima, viene vissuta
come inaspettata ed investita di presagi negativi e da paure di presenze di
malattie. L’interruzione delle vie linfatiche (dei tre livelli, ma anche
del solo linfonodo sentinella), in assenza di alcune vie linfatiche posteriori
o anteriori al di sopra dello stop ascellare può predisporre all’edema.
Giocano un ruolo importante nella comparsa e nell’ulteriore suo sviluppo
altri fattori quali: l’età, l’obesità, l’ipertensione,
le malattie metaboliche, le alterazioni vascolari, la tensione dei lembi, i
bendaggi costrittivi, l’immobilità, l’ematoma, la tarda riparazione
cicatriziale, la necrosi, le infezioni, il sieroma, le tromboflebiti, le fibrosclerosi,
le linfangiti ricorrenti, le limitazioni funzionali, le distrofie simpatico-riflesse,
le variazioni ormonali, le variazioni di peso, i lavori ripetitivi e faticosi.
L’esame clinico di un arto affetto da linfedema comprende la valutazione
di diversi parametri: il colore e la temperatura forniscono informazioni relative
alla circolazione dell’arto e all’eventuale presenza di infezioni.
Normalmente nel linfedema a sola componente linfatica il colore e la temperatura
sono normali. La cianosi, accompagnata o meno da aumento della temperatura e
dolore, indica una probabile alterazione del circolo venoso. Arrossamento uniforme
o a chiazze, accompagnato da aumento della temperatura e iperpiressia, indica
presenza di linfangite. La consistenza fornisce informazioni riguardo al grado
di fibrotizzazione del tessuto interstiziale e quindi su quello di cronicizzazione.
Consistenza morbida con fovea (impronta dopo pressione del dito) indica presumibilmente
che vi è ancora presenza di liquido drena-bile nel tessuto interstiziale.
Consistenza dura o cellulitica senza impronta indica l’avvenuta fibrotizzazione
del tessuto interstiziale con cronicizzazione dell’edema. Il confronto
della dimensione nel tempo fornisce informazioni sull’entità e sulle
variazioni dell’edema: aumento, riduzione, stazionarietà, distribuzione.
Sono stati proposti diversi metodi di misurazione: volumetrico ad immersione
in acqua, impedenzometrico, plicometrico e centimetrico. Il metodo più
facilmente applicabile e ripetibile è quello centimetrico. Le misurazioni
delle circonferenze possono essere prese in punti precisi dell’arto (mano,
polso, gomito, ascella e a metà tra polso e gomito e tra gomito e ascella)
o possono essere eseguite a livello del punto di maggior edema del braccio e
dell’avambraccio (questi livelli variano da paziente a paziente); tali
punti di repere devono essere costantemente mantenuti nei successivi controlli.
I valori centimetrici riportati vengono confrontati con quelli dell’arto
sano così da valutarne la differenza.
L’esame della funzionalità dell’arto consente di individuare
possibili limitazioni, con o senza dolore, al movimento. Queste limitazioni
dovrebbero essere prevenute e comunque trattate per evitare di far aumentare
la stasi. L’obiettività loco-regionale consente di evidenziare o
escludere l’evoluzione loco-regionale della malattia attraverso l’ispezione
della ferita, delle sedi irradiate e delle stazioni linfonodali sovra e sotto-claveari
e, qualora esistano, anche ascellari. Non vi sono procedure diagnostiche strumentali
di routine. La linfoscintigrafia può essere indicata solo nei casi candidati
ad interventi di linfoveno-anastomosi. L’ecocolor-Doppler è indicato
per valutare l’entità dell’eventuale componente venosa (flebolinfedema).
Procedure terapeutiche. Una volta instauratosi l’edema è difficilmente
trattabile. Esistono varie modalità di drenare la linfa dall’arto:
manuali (massaggio di sfioramento, linfodrenaggio), posturali, contenitive o
compressive (bendaggio, supporti) e meccaniche (pneumatiche uniformi o differenziate).
Il linfodrenaggio manuale (LDM) è la tecnica elettiva nell’edema
iniziale. Esistono varie tecniche di linfodrenaggio (Asdock, Leduc, Vodder e
tecniche modificate da senologi dedicati a questo problema) che comprendono
manovre di svuotamento delle stazioni linfonodali a monte dell’ascella,
di riassorbimento e di drenaggio della linfa. Le linee guida elaborate nei corsi
di consenso della Scuola Italiana di Senologia prevedono per l’edema iniziale:
linfodrenaggio per 45 minuti, una o due volte al giorno, seguito da bendaggio
elastico comprensivo fino a riduzione stabile della circonferenza del braccio;
per l’edema fibrotico: linfodrenaggio per 45 minuti due volte al giorno
seguito da bendaggio per almeno due mesi. Pertanto poi va prescritto un supporto
o bracciale elastico e il linfodrenaggio 2 volte la settimana come mantenimento.
Il LDM è la tecnica di drenaggio più gradita per le pazienti,
ma per una corretta applicazione necessita di personale specializzato ed ha
elevati costi. Il bendaggio elasto-compressivo può essere eseguito con
bende di diversa elasticità, anche se restano preferibili quelle di media
estensibilità. Costruito a più strati il bendaggio può
contenere all’interno alcuni spessori (in lattice, gomma piuma, cotone)
posizionati in punti concavi o di massimo accumulo idroproteico o fibrotico.
Il bendaggio dovrà avere una tensione maggiore distalmente (dita, mano)
e decrescere progressivamente verso l’alto.
Il bracciale elastico o supporto viene usato quando si sarà ottenuto
il miglioramento ottimale dell’edema dopo i trattamenti drenanti. I supporti
elastici esercitano una compressione differenziata sull’arto, con un massimo
di 30 mmHg distalmente. Vanno indossati durante le attività fisiche e
durante il riposo con arto rilassato e appoggiato in posizione antigravitaria.
Possono essere impiegati come unico trattamento quando non esistono possibilità
tecniche ed economiche di LDM. Vengono prescritti negli intervalli delle terapie
drenanti manuali. Diversi tipi di supporti elastici preconfezionati vanno ottimamente
se l’edema è distribuito uniformemente nell’arto e sono reperibili
presso farmacie e negozi di articoli sanitari; se l’edema ha distribuzione
non uniforme sono da preferire i supporti confezionati su misura. Questi vanno
richiesti nei negozi di ortopedia che misurano l’arto ed inviano le misurazioni
alle ditte specializzate nella loro confezione.
Le terapie drenanti meccaniche vengono applicate a pressioni uniformi o differenziate
ed indicate negli edemi fibrotici e cellulitici. Il trattamento consiste nell’applicazione
sugli arti edematosi di manicotti che vengono gonfiati a pressioni variabili
e che alternano periodi di insufflazione a periodi di svuotamento. Nella terapia
pneumatica a pressione uniforme, il manicotto è formato da un unico compartimento
(presso-terapia), mentre in quella a pressione differenziata il manicotto è
composto da più settori che si gonfiano in sequenza da distale a prossimale
(linfapress). Quest’ultima risulta essere meglio tollerata dalle pazienti.
Esistono inoltre apparecchi che offrono la possibilità di prolungare
i tempi di compressione nei vari settori del manicotto in modo autonomo, altri
che agiscono in sintonia con il polso arterioso, altri che comprimono in senso
prossimale-distale, altri che comprimono solo in pressione idrostatica. Numerose
sono state fino ad oggi le indicazioni farmacologiche (antinfiammatori, antistaminici,
vasodilatatori, proteolitici, antiaggreganti piastrinici, diuretici e stimolatori
dei macrofagi) per la prevenzione ed il trattamento dell’edema con risultati
discutibili. In caso di linfangite ed erisipela vanno prescritti antibiotici
ad ampio spettro (clindamicina, amoxicillina, rifampicina, lincomicina); in
caso di linfangiti ricorrenti può essere prescritta una terapia antibiotica
preventiva con somministrazioni periodiche di penicillina ritardo (una fiala
intramuscolo ogni tre settimane).
Una considerazione particolare merita la dietoterapia che non costituisce di
per sé trattamento specifico dell’edema, ma può essere associata
a qualunque terapia venga prescritta. Il 60-70% delle pazienti affette da linfedema
è in sovrappeso e un’alimentazione squilibrata nell’apporto
di lipidi protidi e carboidrati può aggravare l’entità dell’edema
e la sua fibrotizzazione. Una dieta ricca di grassi animali porta alla formazione
di prostaglandine, che inducono l’aumento dell’adesività piastrinica
e dell’ipertono vascolare con conseguente rischio di trombosi venose e
flebopatie in genere. Un eccesso alimentare di aminoacidi aromatici, contenuti
in alcune proteine sia animali che vegetali, favorisce la formazione nel tessuto
edematoso di ponti proteici che possono svolgere un’azione flogistica cronica
con conseguente aumento dell’attività fibrotizzante e formazione
di cellulite. Studi sulle intolleranze alimentari, sulla disbiosi intestinale,
sui drenanti naturali vengono portati avanti da gruppi di ricercatori in varie
regioni italiane. Un programma di stimolazione e di riequilibrio percettivo-motorio
è sempre auspicabile e necessario per le donne con edema cronico. Altrettanto
necessaria nel corso degli anni risulta la valutazione delle relazioni che intercorrono
stabilmente tra terapeuti e donne in trattamento e del significato dell’esito
cronico per la donna e per la sua famiglia. Nei linfedema di entità grave
sono stati proposti diversi tipi di interventi chirurgici quali la linfangioplastica,
la trasposizione dell’omento, le escissioni radicali e le anastomosi tra
linfatici superficiali e profondi. L’anastomosi linfo-venosa non ha efficacia
negli edemi tardivi e fibrotici e viene presa oggi in considerazione solo in
quegli edemi precoci (insorti da non più di un anno) che aumentano velocemente
e che presentano ripetute linfangiti nel corso dell’anno. La disarticolazione
scapolo-omerale trova indicazione negli ormai rarissimi casi di linfedema elefantiasico
con lesione del plesso brachiale e frattura della clavicola e defunzionalizzazione
dell’arto. Nel linfedema che si presenta per evoluzione della malattia
in sede loco-regionale, le misure terapeutiche devono mirare prevalentemente
al contenimento del braccio (supporto), alla riduzione dello stop neoplastico
(radioterapia, chemio- e/o ormonoterapia) e al sollievo del dolore (eventuali
infiltrazioni) quando vi sia infiltrazione del plesso e delle vene ascellare
e succlavia.
I medici dovrebbero informare le donne sui seguenti punti:
– scopi della terapia chirurgica, possibili opzioni, possibili complicanze
ed esiti;
– indicazioni alla chirurgia conservativa, demolitiva, ricostruttiva, i
vantaggi ed i possibili rischi;
– indicazioni e limiti della tecnica del linfonodo sentinella, necessità
di esecuzione in centri di comprovata esperienza;
– tempi approssimativi di attesa dell’intervento, della risposta istologica,
della caratterizzazione biologica;
– necessità di un eventuale reintervento in relazione all’istologia;
– indicazioni di massima alle terapie pre e postoperatorie;
– prognosi dopo la definizione della lesione;
– influenza del trattamento sulla vita di relazione e lavorativa.
Indicatori di qualità del trattamento chirurgico*
Intervento entro tre/quattro settimane dalla
prescrizione chirurgica
Obiettivo: 
80% entro quattro
settimane
Accettabile: 80% entro
quattro settimane
Indica la proporzione di pazienti operate la prima volta per lesioni mammarie
sospette (qualsiasi diagnosi; solo pazienti per le quali la prima terapia è
la chirurgia) entro tre/quattro settimane dall’indicazione chirurgica,
sul totale delle pazienti operate per lesione mammaria sospetta per le quali
si dispone dell’informazione.
Escissione corretta alla prima biopsia chirurgica
Obiettivo: 95%
Indica la proporzione di pazienti con lesioni non palpabili (benigne o maligne)
escisse correttamente alla prima biopsia chirurgica, sul totale delle pazienti
operate per lesioni non palpabili.
Unico intervento dopo diagnosi pre-operatoria
di carcinoma
Obiettivo: 90%
Proporzione di pazienti nelle quali il primo intervento non è stato seguito
da ulteriori interventi locali per escissione incompleta (escluse le biopsie
fallite), sul totale delle pazienti con cancro mammario invasivo o in situ operate
in presenza di diagnosi preoperatoria citologica o istologica positiva o sospetta
per cancro.
Numero di linfonodi asportati > 9
Obiettivo:
95%
Indica la proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e
linfoadenectomizzate in cui siano stati asportati almeno 10 linfonodi, sul totale
delle pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e linfoadenectomizzate.
_________________________________________________________________
* L’algoritmo per il calcolo di questi indicatori di qualità
è disponibile entro il programma SQTM. Esso è un archivio computerizzato
dei dati sulla diagnosi e il trattamento del cancro della mammella sviluppato
con il supporto del programma “Europa Contro il Cancro” della Commissione
Europea da un gruppo multidisciplinare della FONCaM e del Network Europeo dei
Programmi di Screening. Gli standard e le codifiche di SQTM sono coerenti con
le raccomandazioni dell’EuSoMa e con la terza edizione (2000) delle Linee
Guida Europee per lo Screening Mammografico. Il programma può essere
ottenuto gratuitamente presso il sito www.cpo.it/sqtm
o interpellando la Segreteria FONCaM.
Identificazione chirurgica del linfonodo
sentinella
Obiettivo: 90%
Indica la proporzione di linfonodi sentinella identificati dal chirurgo sul
totale dei casi inoculati con il tracciante e identificati alla linfoscintigrafia
e con un rapporto di captazione con l’ambiente superiore a 8 count.
Intervento conservativo in casi pT1
Obiettivo: 80%
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario invasivo
di diametro patologico e diametro totale uguale o inferiore a 20 mm (pT1, incluso
microinvasivi), non clinicamente multicentrico o multifocale, operate con intervento
di tipo conservativo, sul totale delle donne operate con la medesima diagnosi.
Ricostruzione immediata
Obiettivo: non disponibile
Indica la proporzione di pazienti mastectomizzate per le quali è stata
eseguita ricostruzione immediata, sul totale delle pazienti per le quali è
disponibile l’informazione.
Intervento conservativo in carcinomi in situ
20
mm
Obiettivo: non disponibile
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario in situ
di diametro patologico uguale o inferiore a 20 mm, non clinicamente multicentrico
o multifocale, operate con intervento di tipo conservativo, sul totale delle
donne operate con la medesima diagnosi.
Peso volume asportato al primo intervento
Obiettivo: non disponibile
Indica la proporzione di pazienti con peso (a fresco o fissato) del volume asportato
inferiore o uguale a 30 g e a 50 g, sul totale delle pazienti operate per lesione
invasiva o in situ unicentrica di diametro inferiore o uguale a 10 mm e con
margini del pezzo operatorio indenni.
Peso biopsie benigne 30
g
Obiettivo:
80%
Indica la proporzione di pazienti con biopsia di peso (a fresco o fissato) inferiore
o uguale a 30 g, sul totale delle pazienti operate per lesione non palpabile
risultata benigna. Indicare separatamente il numero di pazienti con biopsia
benigna per le quali non si dispone del dato sul peso della biopsia.
Non esecuzione di esame estemporaneo su lesioni
di diametro tumore < 1 cm
Obiettivo: 95%
Proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasivi)
di diametro patologico massimo < 1 cm per le quali non sia stato eseguito
l’esame estemporaneo al congelatore, sul totale di pazienti con la medesima
diagnosi.
CDIS senza dissezione ascellare
Obiettivo: 95%
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma duttale in situ
o CIS non altrimenti specificato (esclusi microinvasivi) sulle quali non sia
stato eseguito intervento di dissezione del cavo ascellare (nemmeno I livello),
sul totale delle pazienti operate con tale diagnosi.
Margini indenni all’intervento definitivo
Obiettivo: 95%
per distanza > 1 mm
Indica la proporzione di interventi conservativi (considerare l’ultimo
intervento sulla mammella) per cancro invasivo o in situ che abbiano assicurato
l’indennità dei margini, sul totale degli interventi di tipo conservativo
eseguiti. L’obiettivo fornito rappresenta un riferimento schematico e provvisorio
in attesa di accumulare maggiori dati sull’argomento. Nel programma SQTM
l’indicatore viene calcolato per un più ampio range di valori della
distanza minima: > 0 mm, > 1 mm, > 2 mm, > 5 mm.
Recidive mammarie
Obiettivo: 4%
a 5 anni (8%
risultato minimo acccettabile)
Indica la proporzione di pazienti operate con recidive mammarie insorte entro
5 anni dal primo intervento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario
invasivo o in situ per le quali si ha l’informazione sulla presenza o assenza
di recidiva.
Recidive ascellari
Obiettivo: 0% a 5 anni (3%
risultato minimo accettabile)
Indica la proporzione di pazienti con recidive ascellari insorte entro 5 anni
dal primo intervento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo
o in situ per le quali si ha l’informazione sulla presenza o assenza di
recidiva.
Recidive parietali
Obiettivo:
4% a 5 anni (10%
risultato minimo accettabile)
Indica la proporzione di pazienti con recidive parietali insorte entro 5 anni
dal primo intervento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo
o in situ per le quali si ha l’informazione sulla presenza o assenza di
recidiva.