CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

L’intervento di ricostruzione mammaria ha avuto in questi ultimi anni un notevole impulso. Ciò è dovuto sia al considerevole aumento della domanda, sia alla consapevolezza che l’intervento ricostruttivo non influenza il decorso della malattia e non interferisce con nessuna terapia o indagine che segue l’intervento demolitivo. La ricostruzione mammaria è stata favorita non solo dall’evoluzione delle tecniche di mastectomia ma da scelte terapeutiche che sempre più spesso si avvalgono di interventi conservativi, come quadrantectomia e tumorectomia: proprio in questi tipi di interventi è sempre più frequente la collaborazione fra chirurgo oncologo e chirurgo plastico. Lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva ha determinato il progresso delle tecniche già utilizzate, l’introduzione di nuove nonché la progettazione di impianti protesici con forme sempre più sofisticate. Il livello dei risultati estetici della ricostruzione, tuttavia, non può essere confrontato con quello della chirurgia estetica, che opera su mammelle “normali”. L’entità della demolizione, determinata dall’asportazione più o meno ampia di tessuti cutanei e/o muscolari, influenza l’esito dell’intervento ricostruttivo. Risultati esteticamente modesti possono essere considerati tecnicamente “buoni” alla luce del fatto che non si può fare di meglio. Tra i fattori che, indipendentemente dalle tecniche utilizzate, influiscono negativamente sul risultato ricostruttivo vi sono la fibrosi periprotesica, le retrazioni cicatriziali, l’aumento o le variazioni del peso della paziente. Le mammelle ricostruite con protesi possono risultare meno naturali rispetto a quelle in cui sono stati utilizzati tessuti autologhi anche in virtù di una maggior “fissità” della protesi nei movimenti del torace. È essenziale che le pazienti conoscano i limiti degli interventi ricostruttivi e che siano informate anche della necessità, non infrequente, di reinterventi in caso di ricostruzioni non soddisfacenti nonché di una adeguata preparazione ed assistenza biomeccanica in caso di grandi trasposizioni. Per quanto riguarda i tempi della ricostruzione, è ormai tendenza generalizzata ricorrere, quando possibile, alla ricostruzione immediata, cioè contestualmente all’intervento di mastectomia.
Questo offre alla paziente due grossi vantaggi: 1) attenuare il senso di mutilazione derivante dalla mastectomia; 2) evitare un ulteriore tempo chirurgico.

Scelta della tecnica

La scelta della tecnica ricostruttiva è il momento più importante e impegnativo della ricostruzione mammaria. Tra l’intervento più semplice (introduzione della protesi sottopettorale) e quelli più complessi (trasporto di lembi muscolo-cutanei) esistono molteplici possibilità chirurgiche. Quale di queste sarà più adatta dipende da vari fattori: età, aspettative della paziente, qualità dei tessuti in sede di mastectomia, forma e volume del seno controlaterale, parametri biomeccanici (assetto gravitario, coordinativo, osteomiofasciale) (Tab. 8).

In relazione alla quantità e alla qualità del tessuto cutaneo e muscolare presente la ricostruzione potrà essere effettuata o con la sola introduzione, in sede sottomuscolare, di una protesi in silicone definitiva, o ricorrendo all’impiego di espansori temporanei e permanenti. Nel caso in cui il difetto possa essere compensato con l’apporto di solo tessuto cutaneo si potrà impiegare il lembo toraco-dorsale sempre accompagnato da un impianto. Quando, oltre al difetto cutaneo, risulti insufficiente anche il tessuto muscolare, si utilizzano i lembi miocutanei di grande dorsale o retto addominale. In quest’ultimo caso la quantità di tessuto autologo che viene trasferita in sede di mastectomia è tale da non rendere necessario l’uso di una protesi.

Le protesi

Da molti anni sono disponibili impianti mammari studiati per sostituire il volume della ghiandola asportata. Tutti questi impianti sono realizzati in silicone, materiale che a tutt’oggi viene considerato come il più “inerte” nei confronti dei tessuti che lo ospitano. Recentemente al silicone sono stati imputati effetti sfavorevoli nei confronti dell’organismo.
Questi effetti sono:
1. Carcinogenicità. Studi approfonditi su una vasta popolazione escludono rapporti tra il cancro della mammella e la presenza di protesi in silicone.
2. Insorgenza di malattie autoimmuni (sclerodermia, artrite reumatoide). Gli studi sinora compiuti portano alla conclusione che non è dimostrabile un rapporto causa effetto; i casi osservati tra le portatrici di protesi sono percentualmente identici a quelli della popolazione normale. Se esiste un rischio in questo senso, risulta bassissimo.
3. Complicanze locali. La complicanza locale più frequente è la reazione fibrosa periprotesica, cioè la formazione di uno strato fibroso retraente attorno alla protesi, espressione di una intolleranza dei tessuti dell’ospite al corpo estraneo. Questa reazione rende la mammella ricostruita più dura ed in casi estremi la deforma in modo evidente. Il fenomeno è reso meno frequente da un trattamento dell’involucro della protesi (testurizzazione) che ne rende rugosa la superficie esterna. Altra complicanza locale è rappresentata dalla rottura della protesi: questa può provocare la fuoruscita del gel di silicone determinando un cambiamento di forma e consistenza della mammella. Si pensa che dopo 10-12 anni le rotture possano verificarsi con una certa frequenza.
Le protesi attualmente in uso sono:
1. Protesi in gel. Sono preriempite di gel di silicone con volume fisso.
2. Protesi a doppia camera. Sono costituite come le precedenti da un nucleo di gel di silicone, attorno al quale è presente un’altra camera contenente soluzione fisiologica.
3. Protesi ad espansione (expander). Contengono soluzione fisiologica: vengono inserite parzialmente riempite, ed il rifornimento avviene attraverso una valvola situata più spesso nel contesto della protesi. Sono impianti temporanei.
4. Protesi ad espansione permanente. Hanno una parte esterna in gel di silicone e una interna che viene riempita di soluzione fisiologica mediante una piccola valvola posta nel sottocute: questo permette un adeguamento volumetrico anche a distanza di tempo dall’intervento chirurgico.
5. Protesi saline. Si riempiono di soluzione fisiologica al momento dell’impianto. Hanno un involucro in silicone.
6. Protesi con idrogel.
7. Protesi con rivestimenti in poliuretano. Hanno un involucro di silicone riempito di gel di silicone: il rivestimento esterno è in poliuretano, sostanza che riduce significativamente la reazione fibrosa periprotesica.

La forma delle protesi

Le protesi sono genericamente a base rotonda e per uno stesso volume sono spesso disponibili due forme: profilo alto, con maggior proiezione e profilo normale, o “moderato”. Da qualche anno sono state realizzate protesi “anatomiche” che riproducono più fedelmente la forma della mammella. Sono grossolanamente a goccia con la parte superiore più piatta e quella inferiore più sporgente. Alcune di queste sono del tipo a “polo corto”, con una prevalenza dell’asse orizzontale rispetto a quello verticale. L’uso di queste protesi anatomiche è sempre più diffuso e consente di ottenere profili mammari più naturali.

Quando ricostruire

La ricostruzione può essere eseguita, o almeno iniziata, già nel corso dell’intervento di mastectomia (immediata) o in tempi successivi (differita). La ricostruzione immediata permette di evitare un secondo intervento e sicuramente diminuisce il senso di mutilazione e la conseguente reazione ansioso-depressiva, sempre presente dopo la mastectomia. D’altra parte la situazione anatomica alla fine dell’intervento di mastectomia è tale da rendere più complesso il reperimento dei piani anatomici adatti al posizionamento dell’impianto. La ricostruzione differita viene praticata mediamente 4 o 5 mesi dopo l’intervento demolitivo, con tutti i problemi che questa attesa comporta, ma con meno problemi organizzativi, non avendo connotati di “urgenza”. La ricostruzione immediata infatti, pone problemi logistici notevoli, soprattutto quando la scelta della tecnica cade su un lembo miocutaneo, la cui realizzazione richiede tempi operatori dell’ordine di 3-4 ore e molto spesso la trasfusione di almeno una unità di sangue. Si può quindi raccomandare la ricostruzione immediata pur considerando come standard la ricostruzione differita.

Cosa ricostruire

Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti dei seguenti interventi:
– quadrantectomia;
– mastectomia sottocutanea;
– mastectomia con risparmio di cute (skin sparing);
– mastectomia totale;
– mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali.

Ricostruzione dopo quadrantectomia

Gli esiti della quadrantectomia sono nella maggioranza dei casi soddisfacenti dal punto di vista estetico. La ricostruzione nell’ambito del trattamento conservativo è indicata per prevenire, o correggere, risultati estetici insoddisfacenti. Molto importante in questi casi è la correzione immediata, in quanto la radioterapia, peraltro necessaria in questi pazienti, riduce le possibilità chirurgiche di rimodellamento a distanza.

Deformità residue alla quadrantectomia

Le più frequenti deformità, talvolta associate, sono rappresentate da:
– deficit localizzato di tessuto mammario;
– dislocazione o distorsione dell’areola;
– retrazione del parenchima (effetto della RT).
A seconda delle deformità si adotterà una delle seguenti tecniche:
– rimodellamento del cono mammario;
– integrazione di volume (protesi o lembo);
– integrazione cutanea (lembo);
– rimodellamento o riduzione della mammella controlaterale.
Sono necessarie tecniche diverse in rapporto al quadrante interessato. Si raccomanda il rimodellamento immediato sia del difetto prodotto dalla quadrantectomia sia della mammella controlaterale. Poiché gli effetti della radioterapia sono piuttosto imprevedibili si può rendere necessario un secondo tempo ricostruttivo. L’opzione di ricostruzione differita è da considerarsi come standard.
La quadrantectomia supero-esterna è la situazione più favorevole dal punto di vista estetico.
Le correzioni più frequentemente associate sono:
– centralizzazione dell’areola con trasposizione su lembo ghiandolare;
– allungamento della cicatrice con plastica a Z;
– integrazione del volume con protesi; In gravi difetti è necessaria l’integrazione con un lembo miocutaneo: la prima scelta è il grande dorsale, la seconda il retto addominale. Nella quadrantectomia inferiore le alterazioni morfologiche sono spesso molto evidenti. La correzione, possibile già al momento della demolizione, assimila la perdita di sostanza a quella che si ottiene durante un intervento di mastoplastica riduttiva a peduncolo superiore. Mediante un’incisione nel solco sottomammario si creano due lembi, mediale e laterale, che vengono distaccati dalla fascia muscolare (Fig. 12A). I due lembi vengono suturati l’uno all’altro per compensare il difetto: l’areola viene spostata in alto, al centro del nuovo cono mammario (Fig. 12B). Ne risulta una sutura ad ancora tipica delle mastoplastiche
(Fig. 12C).

La quadrantectomia centrale lascia di solito deformità molto gravi, tanto che spesso viene posta indicazione per una mastectomia totale piuttosto che per una exeresi parziale. Un rimodellamento immediato dà spesso risultati soddisfacenti. Dopo l’escissione dell’areola e di un cilindro di tessuto fino alla fascia pettorale, si disepitelizza un’area curvilinea nella parte infero laterale della mammella, all’interno della quale si conserva un’area di pelle rotonda
(Fig. 13A).
Si pratica un’incisione al bordo mediale dell’area disepitelizzata, fino alla fascia pettorale, e si separa il lembo ghiandolare così ottenuto dalla fascia muscolare fino al margine laterale della ghiandola. Il lembo viene ruotato superiormente a riempire il difetto creato dall’exeresi (Fig. 13B) e l’area di cute rotonda viene suturata al posto dell’areola (Fig. 13C).

RICOSTRUZIONE DOPO QUADRANTECTOMIA CON LEMBI DISTANTI

In caso di deformità molto gravi, in cui non è possibile un rimodellamento con i tessuti della stessa mammella, è necessario trasferire un lembo. La scelta più frequente è quella del grande dorsale che, con un’isola cutanea adeguata, rende raro l’apporto di una protesi. Un’alternativa per difetti più importanti è costituita dal lembo di retto addominale.

Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La scelta della ricostruzione immediata è in questi casi praticamente obbligata. La retrazione cutanea che si sviluppa in breve tempo è un fattore molto sfavorevole per la ricostruzione differita. L’impianto della protesi deve anche qui, come sempre, essere al di sotto del piano muscolare, e quindi quasi sempre di volume limitato, a meno di scegliere una protesi ad espansione. Ne risulta che la tecnica di semplice inserimento della protesi è adatta solo a mammelle di volume piccolo o medio (fino a circa 300-350 cc). In caso di mammelle ptosiche, bisognerà ridurre il mantello cutaneo in modo che si adatti al nuovo volume. Va da sé che la mammella controlaterale dovrà essere sottoposta allo stesso trattamento, o almeno ad un adeguamento con una mastoplastica riduttiva o una mastopessi.

Tecnica per mammelle medie e piccole

Mastectomia sottocutanea attraverso un’incisione nel solco sottomammario o parareolare. Creazione di uno spazio al di sotto del piano pettorale-serrato e impianto della protesi.

Tecnica per mammelle grandi o ptosiche

Sulla cute si delimita un’area da disepitelizzare, utilizzando lo stesso pattern delle mastoplastiche a peduncolo superiore. Si procede alla disepitelizzazione, alla mastectomia sottocutanea con il successivo trasporto dell’areola sul lembo dermico a peduncolo superiore e mediale. Impianto della protesi al di sotto del piano muscolare. Sutura cutanea, che può essere a T rovesciata o solo periareolare con estensione verticale al solco. Una forma più soddisfacente si può ottenere impiantando un expander e sostituendolo a distanza di tempo con una protesi definitiva; in questo caso la paziente è obbligata ad un secondo intervento. Buoni risultati si sono ottenuti con gli expander permanenti, protesi in cui, a termine, è necessario rimuovere solamente la valvola: questi vengono gonfiati al massimo volume, per guadagnare con la distensione una maggior quantità di pelle, e successivamente ridotti per conferire ptosi e naturalezza alla mammella ricostruita.

Ricostruzione dopo mastectomia con risparmio di cute (skin sparing mastectomy)

La ricostruzione avviene sempre più spesso mediante un expander posizionato in una tasca sottomuscolare o mediante un lembo miocutaneo di retto addominale. In quest’ultimo caso il lembo addominale viene inserito in posizione sottocutanea nella stessa situazione anatomica della ghiandola asportata. Il risparmio della componente cutanea rende i risultati, sia della ricostruzione con espansori sia di quella con tessuti autologhi, esteticamente molto favorevoli.

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