CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Ricostruzione dopo mastectomia totale

Le tecniche si dividono in quelle che prevedono la reintegrazione del volume della mammella mediante un impianto in silicone, e quelle in cui si attua un trasferimento di tessuto mediante lembi muscolari e/o cutanei.

Ricostruzione con impianti

Quando è presente un muscolo grande pettorale trofico ed una componente cutanea sufficiente a rivestire un nuovo cono mammario, è possibile ricostruire la mammella con il semplice impianto di una protesi. La tasca chirurgica viene creata immediatamente al di sopra del piano costale, sollevando tutti i tessuti molli esistenti. Nel caso di ricostruzione immediata, bisogna porre grande cura per mantenere intatto il piano muscolo fasciale rappresentato da grande pettorale, serrato, e fascia di connessione con l’obliquo. In caso di ricostruzione differita gli elementi anatomici sono uniti dal tessuto cicatriziale e sollevati insieme dal piano costale. In questi casi i migliori risultati si otterranno scollando le componenti muscolari inferiori, in corrispondenza della posizione del nuovo solco sottomammario, fino a livello del tessuto sottocutaneo. Di grande importanza è il progetto dell’altezza e dell’estensione del solco, che deve essere speculare al controlaterale. Nelle ricostruzioni immediate si possono utilizzare protesi definitive di volume non superiore a circa 300 cc, mentre si può arrivare a 400 nelle ricostruzioni differite. Le protesi di volume maggiore sono impiantabili solo dopo la distensione della tasca chirurgica con un espansore.

GLI ESPANSORI TISSUTALI

Gli espansori mammari vengono utilizzati sia nella ricostruzione immediata che nella differita allo scopo di distendere progressivamente il piano cutaneo-muscolare per poter inserire protesi di volumi maggiori. L’utilizzo degli espansori è tuttavia sempre più diffuso anche per ricostruire mammelle più piccole: la distensione dei tessuti molli di rivestimento nella metà inferiore della neomammella consente spesso di ottenere una forma più naturale.
L’uso degli espansori è diventato sempre più frequente nelle ricostruzioni immediate, tanto da essere la prima scelta nella maggior parte dei Centri. Ciò naturalmente obbliga ad un reintervento, ma i risultati finali sono superiori. Questa tecnica non solo permette una scelta più precisa delle dimensione della protesi, ma, attraverso un’espansione progressiva, evita di porre in anomala tensione la cute ed i muscoli che ricoprono l’impianto. Gli espansori oggi più usati sono a superficie testurizzata, di forma ovale, con la valvola contenuta all’interno dell’involucro. Il volume varia da 300 a 1000 cc. Forme alternative sono quelle con prevalente diametro orizzontale che hanno base nel solco ed un polo superiore più corto. La valvola può essere anche esterna.

Il solco sottomammario. Negli ultimi anni il solco sottomammario è stato riconosciuto come elemento estetico fondamentale della ricostruzione mammaria. Utilizzando lembi di retto addominale o di grande dorsale il solco risulta frequentemente ben definito, mentre nelle ricostruzioni con impianti è spesso insufficiente. È raccomandabile quindi, e sta diventando sempre più una procedura abituale, di ricostruire il solco chirurgicamente. La tecnica più usata consiste nello scolpire all’interno della tasca protesica ed a livello del futuro solco la fascia superficiale suturandola poi, con materiale riassorbibile o no, alla parete toracica.

Ricostruzione dopo mastectomia con trasferimenti di tessuti

LEMBO TORACO-DORSALE

Si ricorre a questa tecnica quando, pur in presenza di un piano muscolare trofico, la cute, insufficiente e/o anelastica, è inadatta ad accettare una protesi di volume adeguato. Il lembo viene scolpito (Fig. 14A) con direzione latero posteriore, con la base centrata sul solco sottomammario. Il lembo, con inclusa la fascia muscolare sottostante, viene ruotato di circa 90° nella perdita di sostanza derivante da un’incisione a livello del pilastro ascellare anteriore, che di solito ripercorre la cicatrice della mastectomia (Fig. 14B).
La protesi viene inserita in uno spazio realizzato al di sotto del muscolo pettorale, distaccando le inserzioni mediali e inferiori e sollevando in parte la fascia del muscolo retto e del muscolo obliquo. Il lembo toraco-dorsale permette di effettuare una ricostruzione in un tempo unico rispetto all’espansione. Questa tecnica, che può essere considerata un’alternativa in questi casi, reintegra selettivamente il rivestimento cutaneo nei quadranti esterni, con una forma finale più naturale. Le cicatrici residue all’impiego del lembo, pur essendo piuttosto lunghe, offrono il vantaggio di rimanere nell’ambito della sede ricostruita e di poter essere nascoste dal reggiseno.

LEMBO MIOCUTANEO DI GRANDE DORSALE

Le indicazioni all’uso di questo lembo sono costituite da esiti di demolizioni ampie, con piani cutanei e muscolari tesi, sottili e ipotrofici, o in presenza di esiti di RT o di QuaRT.
Il trasferimento dell’unità muscolo-cutanea permette di ripristinare sia il piano muscolare, sostituendo o integrando il muscolo pettorale, sia il rivestimento cutaneo. Nella grande maggioranza dei casi è necessario integrare il volume con l’impianto di una protesi.
Scegliendo la tecnica che prevede l’uso del grande dorsale bisogna controllarne presenza e trofismo: ciò si ottiene facendolo contrarre con la semplice manovra di provocare l’adduzione contro resistenza a braccio abdotto di 90°. È importante progettare le dimensioni e l’orientamento dell’isola cutanea da trasferire. Dopo aver valutato l’entità del tessuto da reintegrare, si disegna sull’area di proiezione del dorsale un’isola il cui maggior asse sarà orizzontale od obliquo a seconda di come sarà necessario orientare il lembo sulla regione mammaria. Un orientamento orizzotale sul dorso corrisponderà ad un orientamento verticale od obliquo anteriormente. Le dimensioni dell’isola cutanea sono mediamente di 12 x 8 cm (Fig. 15A). Durante il tempo di isolamento del lembo, della scheletrizzazione del peduncolo vascolare all’ascella, fino al trasferimento alla regione mammaria attraverso un tunnel sottocutaneo, il paziente è in decubito laterale. A questo punto viene messo in decubito supino ed il lembo suturato alla periferia della tasca precedentemente realizzata. La protesi viene impiantata sotto il piano muscolare, e l’isola cutanea viene suturata nello spazio creato dalla riapertura della cicatrice della mastectomia. Anche qui è molto importante l’accurata delimitazione del livello del solco sottomammario (Fig. 15B). Il lembo di grande dorsale costituisce un’alternativa all’uso del retto addominale, pur essendo molto più adatto a ricostruire mammelle non troppo grandi e ptosiche.

LEMBO MIOCUTANEO DI RETTO ADDOMINALE

Mediante questo lembo è possibile trasferire nella regione mammaria un’ampia area di cute e tessuto adiposo compresa tra l’ombelico, il pube e le due spine iliache. Il peduncolo vascolare che assicura la sopravvivenza del lembo è costituito dall’arteria epigastrica superiore che percorre il muscolo retto, ed attraverso rami perforanti, irrora una vasta area cutanea.
Questa tecnica è indicata nei casi in cui sia necessario adeguarsi ad un seno controlaterale grande e ptosico, quando i tessuti residui alla mastectomia siano insufficienti a permettere l’utilizzo di altra tecnica, o quando, comunque, sia necessaria una grande quantità di cute.
Frequente l’uso in esiti di RT.
I vantaggi legati a questo lembo sono:
1. notevole apporto cutaneo;
2. apporto di tessuto adiposo in quantità sufficiente a ripristinare il volume mammario senza utilizzare protesi;
3. risultato estetico normalmente superiore ad altre tecniche, per la possibilità di ricreare una ptosi più naturale della mammella;
4. spostabilità della mammella ricostruita simile alla norma.
D’altro canto esistono svantaggi non lievi:
l. ampia cicatrice addominale residua nella zona di prelievo;
2. debolezza della parete muscolare addominale conseguente all’asportazione di uno o due muscoli retti con possibile, ma rara, comparsa di laparoceli;
3. lunghezza dei tempi operatori e della degenza: si tratta di un intervento maggiore, con necessità di autotrasfusione. Questo intervento richiede un training particolare per ottenere risultati buoni. Fondamentale è anche conoscere
quali sono le controindicazioni che potrebbero creare problemi vascolari al lembo. Le più comuni sono:
1. grande obesità;
2. fumo;
3. diabete;
4. turbe microvascolari.
Il lembo di retto può essere mono o bipeduncolato: questo secondo caso viene scelto per una maggior garanzia di una buona vascolarizzazione o quando l’area cutanea da trasferire sia particolarmente ampia: la tecnica prevede che vengano sollevate con il lembo due strisce di muscolo anziché una. Un’alternativa può essere il trasferimento microchirurgico, con anastomosi all’ascella dei vasi epigastrici. In questo caso il peduncolo è rappresentato dai vasi epigastrici inferiori, che nell’ambito del lembo cutaneo adiposo sono vasi dominanti, e quindi con una vascolarizzazione più sicura. Nella tecnica del lembo monopenducolato il muscolo da ruotare è preferibilmente quello controlaterale alla mastectomia poiché l’angolo di rotazione risulta più favorevole. Il lembo viene delimitato con un’incisione cutanea fino alla fascia muscolare (Fig. 16A-B) e quindi distaccato da essa tranne che per la porzione sovrastante il muscolo da utilizzare, dalla linea arcuata a circa 2-3 cm al di sopra dell’ombelico. La cute addominale superiormente al lembo viene distaccata dalla fascia muscolare, e viene preparato un tunnel che connette lo spazio sottocutaneo addominale e l’area della mastectomia, che viene riaperta. Il muscolo retto viene isolato dalla sua fascia e sezionato a livello della linea arcuata, in modo da mantenere la sua unica connessione superiormente all’arcata costale. Il lembo viene trasferito nella regione mammaria (Fig 16C) e qui modellato: una parte verrà disepitelizzata e inserita sotto la cute mammaria residua. (Fig. 16D).

Ricostruzione di areola e capezzolo

Per la ricostruzione di queste strutture è stata proposta una grande varietà di metodi, molti dei quali sono ormai obsoleti. Proponiamo qui le tecniche attualmente più usate. La scelta dell’esatta collocazione dell’areola è di importanza critica. Si aspetti quindi che gli esiti degli interventi praticati siano stabilizzati, e si scelga il punto giusto, non solo con misurazioni dalla clavicola e dalla linea mediana, ma anche a “colpo d’occhio” e tenendo conto di come apparirà il seno all’interno del reggiseno e con il cambiamento di posizione.

Capezzolo

Trapianto dal controlaterale. Se il capezzolo controlaterale è grosso o molto sporgente il metodo più semplice è quello di prelevarne metà e trapiantarlo, come innesto composto libero, su di una piccola area disepitelizzata. Dal punto di vista estetico è forse la scelta migliore, dato che il tipo di tessuto e il colore sono identici. Tecnica ad “abbraccio”. Intorno all’area di impianto del capezzolo vengono delimitati due lembi triangolari (Fig. 17A) che vengono sollevati insieme al tessuto sottocutaneo. Il peduncolo del lembo cutaneo è in corrispondenza della base del futuro capezzolo (Fig. 17B-C). I due lembi triangolari vengono suturati l’uno all’altro per formare un cilindro di circa 1 cm di altezza e base, e le aree sedi di prelievo dei due lembi suturate (Fig. 17D). Tecnica di Little (“skate”). Dopo avere delimitato sulla cute la base del capezzolo e un’altra area che ne rappresenta la proiezione (Fig. 18A), si distaccano a livello dermico due lembi di cute adiacenti che faranno da rivestimento alla parte centrale del capezzolo, scolpita in modo tale da conservare un notevole spessore di sottocute nel lembo (Fig. 18B). Si procede alla sutura del capezzolo, (Fig. 18C), mentre l’area cruenta residua verrà ricoperta da un piccolo innesto (Fig. 18D). Con la tecnica dei lembi ad “abbraccio” è possibile chiudere direttamente la zona di prelievo, mentre con lo “skate” è necessario un innesto di cute. Il secondo metodo però permette una maggior proiezione del capezzolo, tanto da rendere talvolta necessaria una regolarizzazione chirurgica.

Areola

Innesto dall’areola controlaterale. È possibile quando il seno sano venga sottoposto a mastoplastica, e abbia un’areola molto grande. In questi casi la corona esterna viene prelevata come un innesto e trapiantata controlateralmente. Innesto dalla radice della coscia. È forse la zona di prelievo più usata, per il colore favorevole della cute, adatta a riprodurre areole a tonalità bruna. Tutti gli innesti liberi però sono soggetti con il tempo a cambiamenti di colore anche molto sgradevoli, con depigmentazioni importanti o al contrario con assunzione di un colore molto scuro. È per questo che nella maggior parte dei casi è preferibile il tatuaggio. Pigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere spazi operatori, venendo eseguito in una sala di medicazione, e soprattutto di non aggiungere cicatrici
a quelle esistenti. Il colore viene determinato tenendo come modello l’areola sana, e anche se a volte tende a sbiadirsi o a cambiare tonalità, può essere ritoccato e corretto successivamente.

Correzione della mammella controlaterale

L’esito della ricostruzione, a meno che non si utilizzino tessuti autologhi, è molto spesso di una mammella piuttosto piena nei quadranti superiori e che non assume il caratteristico aspetto ricadente.
Per ottenere una migliore simmetria è necessario intervenire anche sul seno residuo, correggendone forma e volume. Normalmente questa correzione, o mastoplastica controlaterale, viene realizzata in un secondo intervento per permettere la stabilizzazione della mammella ricostruita, tenendo conto proprio della forma di quest’ultima. Un’alternativa può essere rappresentata dalla correzione del seno controlaterale durante il primo intervento di impianto di expander: questo permetterà una eventuale ulteriore correzione al secondo e definitivo intervento di sostituzione dell’espansore. A differenza delle mastoplastiche a scopo estetico queste correzioni possono cercare di riprodurre un difetto, come ad esempio riducendo la proiezione apicale, a tutto vantaggio della simmetria. La tecnica della mastoplastica deve essere quindi scelta in funzione delle caratteristiche che vogliamo modificare. La correzione del seno residuo può anche richiedere l’impianto di una piccola protesi, da collocare a riempimento dei quadranti superiori, per meglio riprodurre il profilo dell’altra mammella.

Ricostruzione e radioterapia

Il trattamento radioterapico è parte integrante della QuaRT: può essere tuttavia posta indicazione di radioterapia della regione mammaria anche dopo mastectomia totale.

Ricostruzione differita dopo RT

Le conseguenze della radioterapia possono essere molto evidenti o clinicamente quasi invisibili: anche in questi ultimi casi tuttavia è presente una fibrosi sottocutanea ed un’ipotrofia muscolare. Anche se non esiste una vera controindicazione, un’espansione potrà essere realizzata solo in presenza di alterazioni da radioterapia modeste, pur sapendo che anche in questi casi potrà presentarsi una maggior incidenza di retrazione fibrosa. Questa sarà altrettanto frequente in presenza di una protesi definitiva. Raccomandazione: considerare l’uso di impianti come seconda scelta anche se corretta; considerare l’uso di impianti con rivestimento di poliuretano; considerare l’uso di lembi che diventano la prima scelta nei postumi radiodermitici evidenti.

Ricostruzione immediata e RT

Nel caso che l’iter terapeutico della paziente preveda la radioterapia della regione mammaria si raccomanda di soprassedere all’impianto di un expander. Se l’indicazione alla radioterapia viene posta dopo l’impianto di un expander o una protesi, non c’è un’indicazione assoluta alla sua rimozione prima del trattamento. In un numero elevato di casi si formerà un’intensa retrazione fibrosa e l’espansione dovrà essere rimandata al momento in cui le manifestazioni radiodermitiche acute si saranno esaurite.
Il programma di radioterapia non dovrà esser modificato né nei tempi né nelle dosi. I lembi di grande dorsale o di retto addominale possono essere irradiati sia subito dopo l’intervento sia a distanza di tempo.

Ricostruzione e chemioterapia

La chemioterapia si esegue normalmente in presenza di protesi o espansori. È stata descritta un’aumentata percentuale di retrazione periprotesica in corso di chemioterapia con riduzione di espandibilità degli impianti. La raccomandazione è di porre la massima attenzione alla sterilità durante i rifornimenti delle protesi e se possibile programmarli al di fuori del periodo di massima alterazione ematologica per diminuire il rischio di infezione.

Diagnosi e protesi mammarie

Le indicazioni allo studio radiologico della mammella con protesi sono rappresentate dal controllo delle complicanze della mastoplastica e dalla ricerca di recidive o nuove neoplasie insorte dopo l’intervento ricostruttivo con protesi. In base al momento della loro comparsa nel post-operatorio possono essere distinte in complicanze immediate, precoci e tardive. L’imaging (RX, US, MR) fornisce un notevole contributo allo studio dell’impianto protesico e alla diagnosi delle complicanze tardive, per le complicanze precoci invece, il solo dato clinico obiettivo è di solito sufficiente. La mammografia è considerata l’idagine di primo livello nella valutazione della mammella ricostruita. Metodologicamente l’esame mammografico va condotto secondo la tecnica di Eklund (spinta della protesi verso la parete toracica per permettere una adeguata trazione e compressione del parenchima mammario evitando di includere la protesi stessa nel mammogramma). A causa della eccessiva densità della protesi non va impiegata l’esposizione automatica ma bisognerà ricorrere a quella manuale (di solito 26-27 kV e 80-100 mAs). La mammografia consente di valutare la regolarità della morfologia della protesi e la presenza eventuale della capsula fibrosa, un impianto normale appare generalmente liscio ed emisferico. Minime lobature o gonfiori sono comuni e aspecifici. La fibrosi pericapsulare appare come una stria radiopaca di spessore maggiore di 3-4 mm, a volte separata dalla protesi da una linea ipodensa più o meno sottile che segue il profilo della protesi stessa. Non è possibile evidenziare le rotture intracapsulari perché l’involucro non è distinguibile dal contenuto e non è possibile valutare l’eventuale presenza di una doppia camera. Nel caso di rotture extracapsulari si osserva la presenza di una grossolana polilobatura dell’impianto e di multiple opacità costituite da noduli di gel di silicone e/o granulomi da corpo estraneo; la mammografia non è in grado di differenziare queste due entità. Lo studio mammografico è fondamentale nel follow-up degli interventi di mastoplastica ricostruttiva specialmente se la neoplasia asportata presentava focolai di microcalcificazioni in quanto è l’unica indagine in grado di identificare le microcalcificazioni e in genere i segni più precoci di neoplasia. L’ecografia ha un ruolo specifico nello studio delle mammelle con protesi dove la mammografia può essere fortemente limitata. All’esame ecografico il normale impianto protesico appare completamente anecogeno con stria iperecogena sottile a delimitare la protesi, se è monocamera, mentre è presente una linea iperecogena ondulata, continua all’interno dell’impianto se è a doppio lume; tale linea iperecogena delimita la camera interna dall’esterna. La fibrosi periprotesica si presenta come una sottile linea iperecogena di spessore maggiore di 3 mm e con andamento polilobato del profilo. L’esame US è in grado di identificare le complicanze precoci quali ascessi ed ematomi, è inoltre in grado di identificare granulomi da corpo estraneo, noduli di gel di silicone e quindi di sospettare rotture protesiche. La rottura intracapsulare si manifesta agli US con la presenza, in sede endoprotesica, di echi lineari o curvilinei disposti alternativamente all’interno dell’impianto (stepladder sign) o sotto forma di irregolari aggregati di medio e basso livello nel contesto dell’impianto. Nella rottura extracapsulare si osservano, oltre alla discontinuità della parete, aree nodulari ipoanecogene periprotesiche, con irregolari ammassi d’echi endoprotesici, o il tipico noice periprotesico (snowstorm) legato alla fuoriuscita di silicone; si possono inoltre osservare noduli ipo-iperecogeni, circondati da parenchima iperecogeno, corrispondenti a granulomi composti da silicone libero e tessuto fibrotico reattivo circostante. L’esame US mostra nello studio dell’integrità protesica una sensibilità del 44%, una specificità del 87% e un’accuratezza diagnostica del 66%.
La RM tra le diverse tecniche d’imaging è il metodo più accurato nello studio della mammella ricostruita, in quanto sono possibili sequenze che possono differenziare il silicone dal parenchima mammario circostante. L’uso di sequenze con soppressione del segnale del grasso o dell’acqua permette di differenziare le varie componenti protesiche consentendo una precisa caratterizzazione tissutale. Poiché la frequenza di risonanza del silicone è vicina ma non identica a quella del grasso, è possibile, con sequenze Inversion Recovery, annullare il segnale del tessuto adiposo tenendo alto quello del silicone. La RM grazie alla buona definizione spaziale consente di valutare molto bene i limiti della protesi, l’eventuale presenza di due camere, l’integrità dei rispettivi involucri, il parenchima periprotesico e le strutture più profonde. L’impianto protesico integro si presenta come un’area ovalare a margini netti e regolari e a contenuto generalmente omogeneo. La capsula fibrosa periprotesica appare come una linea ipointensa in tutte le sequenze non distinguibile dalla parete protesica. Per quanto riguarda le complicanze, nel caso di rottura intracapsulare si osserva un discreto grado di collasso dell’involucro e si apprezzano all’interno del gel, iperintenso nelle sequenze T2 pesate, delle immagini convolute ipointense che ricordano l’immagine dell’involucro ripiegato su se stesso (linguine sign). Nel caso di rottura extracapsulare si osserva chiaramente la soluzione di continuo dell’involucro, della capsula e la fuoriuscita del gel, che mantiene le stesse caratteristiche di segnale nel parenchima ghiandolare. L’uso del mezzo di contrasto in RM (Gd-DTPH) infine, dà un importante contributo alla ricerca di recidive, permette infatti di discriminare la patologia maligna dai fenomeni fibrotici cicatriziali e reattivi all’impianto protesico. La RM risulta essere il metodo “gold standard” nella valutazione dell’integrità dell’impianto, con una sensibilità dell’88%, una specificità prossima al 100% e un’accuratezza diagnostica del 94%; tuttavia bisogna ricordare i suoi elevati costi e talvolta il rifiuto delle pazienti a sottoporsi a questo esame.

Problemi di comunicazione

I medici dovrebbero informare le donne sui seguenti punti:
cos’è la ricostruzione;
possibilità ricostruttive ed indicazioni specifiche;
i tempi della ricostruzione (immediata o differita);
indicazioni per una ricostruzione con protesi o con tessuti autologhi;
problematiche e tempi della ricostruzione con protesi;
utilizzo di protesi al silicone e relativi problemi;
complicanze della ricostruzione con protesi;
quali interventi si eseguono utilizzando tessuti autologhi;
il gran dorsale ed il retto dell’addome;
quali sono le indicazioni;
quali sono le caratteristiche di questi tipi di interventi;
quali risultati si ottengono e quali sono le complicanze;
necessità di correzione della mammella controlaterale;
con quali tecniche;
la ricostruzione del capezzolo e dell’areola.

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